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![[현장] 비급여 관리·실손보험 논란…의료 서비스 저하 및 법적 문제 지적](https://image.ajunews.com//content/image/2025/03/15/20250315235846689086.jpg)
비급여 관리·실손보험 논란…의료 서비스 저하 및 법적 문제 지적 [이코노믹데일리] 대한의사협회는 13일 오후 국회에서 ‘정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 무엇이 문제인가’를 주제로 토론회를 열고 정부의 정책 방향과 그에 따른 문제점, 개선 방안을 논의했다. 이번 토론회에서는 정부가 비급여 의료 항목의 남용 우려를 이유로 일부 항목을 급여화하거나 관리급여로 전환하는 방안이 국민에게 미칠 영향과 그에 따른 피해 사례를 중점적으로 다뤘다. 대한의사협회는 정부의 개혁 방안이 의료 서비스의 질을 저하시킬 가능성이 있으며, 국민 부담 증가로 이어질 수 있다고 우려를 표명했다. 이날 토론회에서는 이봉근 한양대 정형외과교실 교수와 장성환 법무법인 담헌 대표 변호사가 각각 ‘정부 실손의료보험 개혁 방안의 문제점’과 ‘실손의료보험 개혁의 위법성’을 주제로 발제를 진행했다. 첫 번째 발제자인 이봉근 교수는 비급여 항목 축소 및 관리급여 전환이 환자의 치료 선택권을 제한하고 의료 서비스 접근성을 저하시킬 수 있다고 지적했다. 또한 실손보험 개혁이 의료기관 운영에 부정적 영향을 미치며 비급여 진료 축소가 의료진의 진료 자율성을 침해할 우려가 있다고 강조했다. 특히 경증과 중증 질병에 대한 명확한 기준이 부재한 상황에서 대다수의 질병이 경증으로 분류되는 문제가 발생하고 있다고 비판했다. 이 교수는 “생활에 불편을 초래하는 질병임에도 불구하고 정부 기준상 경증으로 분류되면 상급종합병원에서 치료받기 어려운 상황이 벌어진다”고 설명했다. 그는 구체적인 사례로 외상, 골절, 발달 장애, 소아 발달 장애, 치매 등도 상당 부분이 경증으로 분류돼 있어 환자들이 적절한 치료를 받기 어려운 실정이라고 지적했다. 이로 인해 몸이 심각하게 아픈 환자라 하더라도 정부 기준상 경증으로 분류되면 본인 부담금이 50%로 증가하는 불합리한 상황이 발생할 수 있다고 강조했다. 이 교수는 ”법 개정, 환자 설득, 제도 보완, 비급여 및 실손보험 정비 등 해야 할 일이 많지만 현재 의료 개혁 특위의 발표 내용은 환자의 부담을 늘리고 의료 접근성을 낮추는 방향이 대부분이다"며 ”우리의 건강보험 시스템을 지속 가능하게 만들기 위해 합의하고 노력하자는 것을 건의드린다“고 말했다. 두 번째 발제에 나선 장성환 변호사는 정부의 실손보험 개혁안이 위헌 및 위법 소지가 있으며 국민의 의료권과 보험계약자 보호 원칙을 침해할 가능성이 있다고 주장했다. 특히 실손보험 청구 간소화, 비급여 진료비 심사 강화 등의 조치가 의료기관과 환자의 권리를 제한할 수 있다며 지난 1월 발표된 개혁안의 허술한 기준에 대해 지적했다. 개혁안에는 5세대 실손보험 도입 및 기존 계약자의 전환 유도, 비급여·급여 항목 구분 및 자기 부담률 차등 적용, 비급여 의료행위 시행 기준 신설 등의 내용이 포함됐다. 이에 장 변호사는 해당 개혁안의 문제점으로 “1·2세대 실손보험 가입자의 계약이 보장기간 100세까지 유지되도록 설계됐으나 이들에게 보장기간이 짧은 5세대 보험 변경을 유도하는 것은 계약 자유의 원칙 및 헌법상 재산권 침해 가능성이 크다”고 비판했다. 또한 “보험사가 과거 실손보험 가입을 적극 유치하며 막대한 이익을 얻었음에도 손해율 증가를 이유로 기존 가입자에게 불리한 개편안을 강요하는 점과 백내장 수술 사례처럼 법원의 판단과 개혁안의 기준이 일치하지 않아 혼란을 초래할 가능성이 크다”고 지적했다. 장 변호사는 “정부 개혁안이 의료비 절감이 아닌 환자 부담 증가로 이어질 위험이 있으며 의료 서비스의 질적 저하를 초래할 수 있다”고 경고했다. 그는 기존 가입자의 권리를 보호하면서도 합리적인 개편이 이뤄져야 한다고 강조했다. 발제 후 열린 토론회에서는 각 분야 관계자들이 개편안에 대한 입장을 발표했다. 안상욱 한국선천성심장병환우회 대표는 실손보험 개혁이 의료 체계 정상화를 위한 필수 과제라고 강조했다. 안 대표는 “실손보험은 가입자 입장에서 매우 유용한 보험이지만 일부 가입자가 비중증 과잉 비급여 항목을 남용하면서 다수의 가입자가 보험료 인상 부담을 떠안고 있다”며 실손보험 과보상 구조가 의료 체계 왜곡의 주요 원인이라고 지적했다. 그는 도수 치료와 체외 충격파 치료의 연간 비급여 진료비가 2조원을 초과한다는 점을 언급하며 과잉 비급여 시장이 필수 의료 분야 기피를 초래하고 있다고 비판했다. 특히 고위험·응급·중증 질환 분야에 종사하는 의료진이 박탈감을 느끼며 비급여 중심의 의료로 쏠리는 현상이 가속화되고 있다고 설명했다. 안 대표는 “실손보험 가입자가 아닌 1600만명의 국민은 비급여 과잉 청구로 인해 실제 치료 접근성이 낮아지는 문제를 겪고 있다”며 ”모든 환자의 진료 선택권 보장을 위해 일부 비급여 항목을 관리 급여로 전환하고 필수 의료로 포함하는 방안을 검토해야 한다“고 제안했다. 이어 금융 당국의 개혁안이 실손보험 보장을 전반적으로 축소하면서도 초기 가입자의 강제 전환 문제를 해결하지 못하고 있다고 지적했다. 그는 실손보험 개혁이 성공하려면 초기 가입자를 위한 별도 전환 보험을 마련하고 중증 질환 보장을 확대하는 방향으로 조정할 필요가 있다고 강조하며 관리 급여 지정을 통해 의료 남용을 방지하고 비급여 항목의 관행 수가를 합리적으로 조정하는 것이 필수적이라고 덧붙였다. 이민형 대한물리치료협회 보험 총괄이사는 “정부 발표에서 도수 치료와 체외 충격파 치료가 마치 실손보험 손해율 상승의 주요 원인처럼 묘사됐지만 실제로는 일부 보험 사기 사례와 구분해야 한다”며 비급여 진료의 효과와 필요성을 고려해야 한다고 강조했다. 이 이사는 “도수 치료는 세계적으로 인정받는 비수술적 치료법이며 환자의 통증 완화를 위한 중요한 의료 행위”라고 설명하며 “무분별한 비급여 제한은 환자의 치료 선택권을 제한하고 물리치료사의 직업적 성장 기회를 가로막는다”고 우려를 표했다. 특히 “현재 물리치료 수가가 터무니없이 낮아 의료기관이 충분한 치료를 제공하기 어려운 상황”이라며 “수가 정상화 없이 도수 치료를 급여화하거나 제한하면 오히려 필수 치료가 사라질 위험이 있다”고 경고했다. 그러면서 “도수 치료 제한보다는 비급여 항목에 대한 명확한 기준을 마련하고 의료 수가를 현실화하는 것이 더 효과적인 대안”이라며 “의료계와 정부가 함께 균형 잡힌 개혁 방안을 논의해야 한다”고 말했다. 조우경 보건복지부 필수 총괄과장은 “사회적 합의의 중요성에 전적으로 공감하며 의료비 부담 완화와 수가 정상화를 위해 보장성 강화를 추진하는 방향에 동의”한다고 말했다. 이어 “국민 부담을 줄이고 의료 자원 쏠림 문제를 해결하기 위해 ‘관리 급여’와 ‘병행 진료 급여 제한’ 등을 검토 중”이며 “현재 항목이나 적응증 등 정해진 부분은 없다”고 설명했다. 조 과장은 “환자 부담 완화가 최우선 목표이며 필수 비급여 항목을 급여로 전환하는 방향을 지속 추진할 것”이라며 “금융위와 금감원이 실손보험 개편을 논의 중이며 오늘 주신 의견을 반영해 최종안을 마련하겠다”고 말했다. 앞서 정부는 올 1월 7일 2차 개혁안을 발표하며 ‘비급여·실손보험 개혁 방안'에 대한 의지를 예고 했다. 국민의료비 부담 완화를 위해서는 비급여에 대한 관리와 불필요한 과잉 의료 이용을 초래하는 실손보험 개혁, 필수의료 분야의 보장성 강화가 필요하다는 점이 정부 측 이유다. 이를 위해 정부는 지난해 8월 의료개혁 1차 실행방안을 통해 비급여 모니터링 강화 및 정보 제공을 확대하고 있다.2025-03-16 08:00:00
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![[지다혜의 알쓸보카] 입춘이 무색해…강추위에 호흡기 질환 보장 보험 인기](https://image.ajunews.com//content/image/2025/02/14/20250214091432266497.jpg)
"입춘이 무색해"…강추위에 '호흡기 질환' 보장 보험 인기 ※ '알쓸보카'는 '알'아두면 '쓸'데있는 '보'험 및 '카'드 업계의 머리말을 합성한 것으로, 한 주간 주요 보험·카드 업계의 따끈따끈한 이슈, 혹은 이제 막 시장에 나온 신상품을 소개하는 코너입니다. 마음이 포근해지는 주말을 맞아 알뜰 생활 정보 챙겨 보세요! [편집자 주] [이코노믹데일리] 입춘 이후에도 강추위가 지속되면서 고령층 등 고위험군의 호흡기 질환 감염 유행에 대비가 필요하단 전문가들의 조언이 잇따르고 있다. 보험사들은 고령층도 가입 가능한 상품을 확대하고, 합병증 발생 시 피해와 부담을 최소화할 수 있도록 보장에 나섰다. 15일 보험업계에 따르면 2~3월 개학철을 전후로 B형 독감이 유행할 수 있다는 전문가들의 전망이 우세한 가운데, 입춘 이후에도 강추위가 계속됨에 따라 고령층을 비롯한 고위험군의 호흡기 질환 감염이 계속 증가할 가능성이 커지고 있다. 호흡기 질환은 감기나 독감뿐만 아니라 폐렴, 심근경색, 뇌중풍(뇌졸중) 등 심각한 합병증으로 이어질 수 있어 지금과 같이 독감 등 호흡기 질환 유행 시기에는 건강 관리에 특별히 주의가 필요하다. 그 중 고령층은 면역력이 저하돼 호흡기 질환에 걸리면 합병증의 위험이 높아지는 만큼 예방과 적절한 관리가 필수적이다. 호흡기 질환의 유행과 함께 합병증 발생 시 대비할 수 있는 보험 중에서도 고령층이 가입 가능한 건강보험 상품에 대한 관심이 높아지는 추세다. 독감 등 호흡기 질환은 심근경색, 뇌출혈 등 심혈관 질환 및 뇌혈관 질환으로 이어질 가능성도 있기 때문에 해당 질환들이 보장되는 보험 상품을 꼼꼼하게 살펴보고 미리 가입하면 합병증으로 인한 피해와 부담을 최소화하는 데 도움이 된다. 악사(AXA)손해보험의 '(무)AXA초간편건강보험(갱신형)'은 이런 고객의 필요성을 반영한 상품으로 고령층도 가입할 수 있다. 이 상품은 40세부터 75세까지 가입 가능하고 심혈관 질환과 뇌혈관 질환을 보장해 독감 등 호흡기 질환으로 발생할 수 있는 합병증을 대비할 수 있도록 설계돼 있다. 가입 시 뇌출혈 및 급성심근경색 관련 보장을 선택하면 진단금은 최초 1회에 한해 보장하고, 해당 치료를 목적으로 수술을 받을 경우 매 수술 보장받을 수 있다. 또 '(무)AXA초간편건강보험(갱신형)'은 기본 보장으로 일반상해 80% 이상 후유장해를 보장하고 특약 가입으로 암 진단비, 수술비, 항암방사선·약물치료비뿐만 아니라 표적항암약물허가치료비까지 보장해 다양한 질병을 종합적으로 대비할 수 있다. 악사손보 관계자는 "호흡기 질환의 유행과 합병증 위험이 커지는 시기에 고객들이 어떤 상황에서도 안심하고 일상을 보낼 수 있도록 호흡기 질환으로 발생할 수 있는 심혈관 질환 및 뇌혈관 질환 등을 포함한 다양한 보장을 제공하는 보험 상품을 마련했다"며 "앞으로도 다양한 상황에서 고객을 케어할 수 있는 맞춤형 보험 상품 개발을 통해 보다 안전하고 건강한 삶을 영위할 수 있도록 지원할 것"이라고 말했다. 아울러 KB손해보험도 경증부터 중증 유병자까지 가입할 수 있는 'KB 3.N.5 슬기로운 간편건강보험 Plus'를 내놨다. 암, 뇌혈관, 심장 3대 질병 진단비 등 다양한 특약 중 맞춤 설계가 가능하며 고령층도 가입 가능하다. 특히 손보업계 최초로 통합 유병자보험에 요양병원 상해입원일당, 방문요양 급여 지원금, 데이케어센터 급여 지원금, 시설·재가 급여 지원금 등의 요양·간병 보장도 탑재해 실질적 보장 혜택이 강화됐다. 흥국화재의 '무배당 흥Good 간편한 6090 청춘보험'도 고령자까지 가입할 수 있는 시니어 보험이다. 60~90세 시니어 고객을 타깃으로 뇌, 심장질환 등 노인성 질환 보장에 초점을 맞췄다. 이와 함께 통상 실버보험에서 담보로 제공되지 않던 △표적항암약물허가치료비 △혈전용해치료비 △스텐트삽입술 △요로결석진단비 등 가입자가 선택할 수 있는 담보를 확대했다. 보장한도도 높였다. 75세 가입자 기준 항암방사선약물치료비 한도는 1000만원, 뇌·심장 질환 진단비 한도는 500만원, 수술비 한도는 1000만원이다. 백내장 진단비는 50만원까지 보장한다.2025-02-15 06:00:00
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디플러스 기아, SNU안과와 손잡고 맞춤형 눈 건강 관리 솔루션 제공 [이코노믹데일리] e스포츠 구단 디플러스 기아가 SNU안과와 새로운 파트너십을 체결했다고 6일 발표했다. 이번 협약을 통해 SNU안과는 디플러스 기아 소속 선수들의 눈 건강 관리를 위한 전문적인 솔루션을 제공하며 선수들의 경기력 향상과 건강한 라이프 스타일 형성에 기여할 예정이다. SNU안과는 서울 신사역에 위치한 안과 전문 병원으로 20대부터 70대까지 모든 연령대의 시력 교정 및 안 질환 치료를 제공하는 곳으로 알려져 있다. 스마일라식, 렌즈삽입술과 같은 시력 교정술뿐만 아니라 백내장 치료를 위한 인공수정체 삽입술 등 다양한 안과 진료를 시행하고 있다. 특히 풍부한 경험을 가진 전문 의료진과 체계적인 장비를 통해 국가대표 선수, 골프 선수, 아이돌, 배우 등 다양한 분야의 유명인들의 수술을 진행한 이력이 있다. 이러한 경험을 바탕으로 e스포츠 선수들에게 특화된 눈 건강 관리 서비스를 제공할 것으로 기대된다. 정의상 SNU안과의 대표원장은 “장시간 모니터를 가까이할 수밖에 없는 e스포츠 선수들은 일반인보다 눈의 피로도가 높고 안구 건조증이나 안압 증가와 같은 눈 건강에 대한 우려 요소가 많다”며 “SNU안과만의 분야별 전문 의료진, 원스톱 진료 시스템, 맞춤형 치료 컨설팅을 제공할 예정”이라고 밝혔다. 이준영 디플러스 기아 부대표는 “e스포츠 선수들에게 꼭 필요한 SNU안과와 협업을 하게 되어 기쁘다”며 “SNU안과와의 긴밀한 협업을 통해 선수들에게 좋은 환경에서 경기할 수 있도록 지원 예정이다”고 말했다.2025-01-06 14:20:34
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적자에 분쟁까지 '눈덩이'…탄핵 정국에 발목 잡힌 '실손보험 개혁' [이코노믹데일리] 탄핵 정국 여파로 보험업계 숙원 사업인 '실손의료보험 개혁'에 제동이 걸렸다. 비급여 항목 과잉진료로 인한 보험금 누수 문제해결이 시급한 가운데 보험사 손실과 소비자 피해에 대한 우려가 제기되고 있다. 25일 금융권에 따르면 최근 금융당국이 연내 선보이려던 실손보험 개혁안 발표는 무기한 연기됐다. 앞서 금융위원회와 보건복지부는 지난 19일 의료개혁특별위원회(의개특위)와 함께 공청회를 열고 비급여·실손보험 개선안, 의료사고 안전망 구축 등이 포함된 의료개혁 2차 실행방안을 발표하려 했다. 개혁안 발표가 미뤄진 데는 비상계엄 당시 포고령에 담긴 '의료인 처단' 표현에 반발한 의사 및 의료단체들이 의개특위 참여를 중단하면서다. 이어 대통령 탄핵안 가결 등 정치 불확실성이 커지면서 의료개혁 논의는 사실상 중단됐다. '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험은 당초 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위한 목적으로 지난 1999년 출시됐다. 하지만 과잉 진료와 의료 남용으로 인한 보험사기 등으로 얼룩지면서 매년 적자를 내고, 손해율마저 악화했다. 이에 금융당국과 보험사는 실손보험 정상화를 위해 1세대부터 4세대까지 여러 차례 개편에 나서면서 자기부담금과 보험료를 높이고, 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목 보장은 축소했지만 상황은 녹록지 않았다. 4세대 실손보험은 이전 세대보다 자기부담금이 높고 보험료 할인·할증이 강화되면서 진료비 대비 비급여 비율은 낮았지만, 과잉진료 유인은 여전히 존재하고 있다. 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액과 통원 횟수 한도를 설정하고 있으나 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 경우가 많아서다. 실제 4세대 실손보험 환자들 가운데 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원, 상급종합병원 환자들 대비 높다. 아울러 손해율도 지난 2021년 61.2%에서 지난해 115.9%로 크게 악화하면서 비급여 관리의 실효성에 대한 지적이 나온다. 비급여 항목 이용이 늘수록 보험사 손실은 증가하고, 이는 보험료 인상으로 연결돼 소비자 부담이 커지는 악순환이 반복되는 셈이다. 이렇게 되면 소득 수준에 따라 가입자 간 의료 서비스 격차도 더 벌어질 수 있다. 보험업계 관계자는 "과잉진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난 10월 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 하지만 탄핵 정국에 따라 무기한 연기되면서 보험사가 과잉진료 대응 방안을 강화하게 되면 소비자는 보험금 지급 기준에 대한 불만이 높아질 수 있어 상호 간 신뢰가 부서질 위험성이 커졌다. 한국소비자원에 따르면 지난 2021년부터 올해 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로, 신청 사유는 대부분 실손보험금 지급 거절로 인한 불만인 것으로 나타났다. 치료 유형별로 보면 백내장 수술과 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 항목과 관련한 부지급 또는 일부 지급 사례가 많았다. 아울러 실손보험 손해율 심각성에 따라 내년 실손보험료는 평균 약 7.5% 오른다. 상품에 따라 1세대는 평균 2%, 2세대는 평균 6%, 3세대는 평균 20%, 4세대는 평균 13% 인상률이 반영될 예정이다. 다만 갱신주기·종류·연령·성별 및 보험사별 손해율 상황 등에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 달라진다.2024-12-26 06:00:00
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실손보험 비급여, 정형외과로 줄줄…안과는 '뚝' [이코노믹데일리] 실손보험 적자 요인으로 꼽히는 비급여 진료가 올해 상반기 정형외과와 가정의학과에서 가장 많이 발생한 것으로 나타났다. 반면 백내장 과잉수술로 비급여 진료비 비율이 가장 높았던 안과는 급감했다. 5일 보험업계에 따르면 5대 손해보험사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재) 기준 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9439억원으로 집계됐다. 이는 전년 동기보다 8.3% 늘어난 규모다. 이중 급여 지급금은 2조875억원, 비급여 지급금은 2조8564억원에 달했다. 비급여 지급보험금 비율은 지난해 57.6%에서 올해 상반기 57.8%로 소폭 증가했다. 주요 진료과목 중 정형외과와 가정의학과의 비급여 진료비 비율이 각각 71.0%, 70.4%로 가장 높았다. 이들 두 과목의 보험금은 전체 보험금 중 22.5%를 차지했는데, 이용 빈도가 큰 도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 집중된 영향이다. 반면 기존에 백내장 과잉수술 등으로 2022년 비급여 비율 76.9%까지 차지했던 안과는 실손보험 보상 기준이 강화되면서 지난해 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 비급여 비율이 크게 줄었다. 비급여 지급 보험금도 2022년 4564억원에서 지난해 547억원, 올 상반기 314억원으로 나타났다. 지난 2022년 당시 '입원 치료 필요가 없다'는 대법원판결이 나오면서 백내장 과잉 진료가 감소했기 때문이다. 하지만 최근 정형외과 등으로 비급여가 옮겨지면서 반복되는 쏠림 현상을 방지해야 한단 지적이 나온다. 가격 규제, 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용 등 대책 마련이 필요한 상황이다. 김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 지난해 하반기 비급여 자료 분석 결과, 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어졌다. 도수치료는 중앙값이 9만원, 최댓값이 150만원이었고 체외충격파 치료는 중앙값이 7만원, 최댓값은 50만원이었다. 보험업계 관계자는 "과잉 진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난달 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 이어 지난 4일에도 "상급종합병원 구조 전환과 비급여·실손보험 개혁을 속도감 있게 추진해 나가고, 향후 5년간 30조원 이상을 투입해 의료 개혁 과제를 차질 없이 뒷받침할 것"이라고 언급했다.2024-11-06 11:17:45
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![[기자수첩] 손바닥으로 하늘 가리는 GM](https://image.ajunews.com/content/image/2025/03/20/20250320182759531950_518_323.jpg)