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![[현장] 비급여 관리·실손보험 논란…의료 서비스 저하 및 법적 문제 지적](https://image.ajunews.com//content/image/2025/03/15/20250315235846689086.jpg)
비급여 관리·실손보험 논란…의료 서비스 저하 및 법적 문제 지적 [이코노믹데일리] 대한의사협회는 13일 오후 국회에서 ‘정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 무엇이 문제인가’를 주제로 토론회를 열고 정부의 정책 방향과 그에 따른 문제점, 개선 방안을 논의했다. 이번 토론회에서는 정부가 비급여 의료 항목의 남용 우려를 이유로 일부 항목을 급여화하거나 관리급여로 전환하는 방안이 국민에게 미칠 영향과 그에 따른 피해 사례를 중점적으로 다뤘다. 대한의사협회는 정부의 개혁 방안이 의료 서비스의 질을 저하시킬 가능성이 있으며, 국민 부담 증가로 이어질 수 있다고 우려를 표명했다. 이날 토론회에서는 이봉근 한양대 정형외과교실 교수와 장성환 법무법인 담헌 대표 변호사가 각각 ‘정부 실손의료보험 개혁 방안의 문제점’과 ‘실손의료보험 개혁의 위법성’을 주제로 발제를 진행했다. 첫 번째 발제자인 이봉근 교수는 비급여 항목 축소 및 관리급여 전환이 환자의 치료 선택권을 제한하고 의료 서비스 접근성을 저하시킬 수 있다고 지적했다. 또한 실손보험 개혁이 의료기관 운영에 부정적 영향을 미치며 비급여 진료 축소가 의료진의 진료 자율성을 침해할 우려가 있다고 강조했다. 특히 경증과 중증 질병에 대한 명확한 기준이 부재한 상황에서 대다수의 질병이 경증으로 분류되는 문제가 발생하고 있다고 비판했다. 이 교수는 “생활에 불편을 초래하는 질병임에도 불구하고 정부 기준상 경증으로 분류되면 상급종합병원에서 치료받기 어려운 상황이 벌어진다”고 설명했다. 그는 구체적인 사례로 외상, 골절, 발달 장애, 소아 발달 장애, 치매 등도 상당 부분이 경증으로 분류돼 있어 환자들이 적절한 치료를 받기 어려운 실정이라고 지적했다. 이로 인해 몸이 심각하게 아픈 환자라 하더라도 정부 기준상 경증으로 분류되면 본인 부담금이 50%로 증가하는 불합리한 상황이 발생할 수 있다고 강조했다. 이 교수는 ”법 개정, 환자 설득, 제도 보완, 비급여 및 실손보험 정비 등 해야 할 일이 많지만 현재 의료 개혁 특위의 발표 내용은 환자의 부담을 늘리고 의료 접근성을 낮추는 방향이 대부분이다"며 ”우리의 건강보험 시스템을 지속 가능하게 만들기 위해 합의하고 노력하자는 것을 건의드린다“고 말했다. 두 번째 발제에 나선 장성환 변호사는 정부의 실손보험 개혁안이 위헌 및 위법 소지가 있으며 국민의 의료권과 보험계약자 보호 원칙을 침해할 가능성이 있다고 주장했다. 특히 실손보험 청구 간소화, 비급여 진료비 심사 강화 등의 조치가 의료기관과 환자의 권리를 제한할 수 있다며 지난 1월 발표된 개혁안의 허술한 기준에 대해 지적했다. 개혁안에는 5세대 실손보험 도입 및 기존 계약자의 전환 유도, 비급여·급여 항목 구분 및 자기 부담률 차등 적용, 비급여 의료행위 시행 기준 신설 등의 내용이 포함됐다. 이에 장 변호사는 해당 개혁안의 문제점으로 “1·2세대 실손보험 가입자의 계약이 보장기간 100세까지 유지되도록 설계됐으나 이들에게 보장기간이 짧은 5세대 보험 변경을 유도하는 것은 계약 자유의 원칙 및 헌법상 재산권 침해 가능성이 크다”고 비판했다. 또한 “보험사가 과거 실손보험 가입을 적극 유치하며 막대한 이익을 얻었음에도 손해율 증가를 이유로 기존 가입자에게 불리한 개편안을 강요하는 점과 백내장 수술 사례처럼 법원의 판단과 개혁안의 기준이 일치하지 않아 혼란을 초래할 가능성이 크다”고 지적했다. 장 변호사는 “정부 개혁안이 의료비 절감이 아닌 환자 부담 증가로 이어질 위험이 있으며 의료 서비스의 질적 저하를 초래할 수 있다”고 경고했다. 그는 기존 가입자의 권리를 보호하면서도 합리적인 개편이 이뤄져야 한다고 강조했다. 발제 후 열린 토론회에서는 각 분야 관계자들이 개편안에 대한 입장을 발표했다. 안상욱 한국선천성심장병환우회 대표는 실손보험 개혁이 의료 체계 정상화를 위한 필수 과제라고 강조했다. 안 대표는 “실손보험은 가입자 입장에서 매우 유용한 보험이지만 일부 가입자가 비중증 과잉 비급여 항목을 남용하면서 다수의 가입자가 보험료 인상 부담을 떠안고 있다”며 실손보험 과보상 구조가 의료 체계 왜곡의 주요 원인이라고 지적했다. 그는 도수 치료와 체외 충격파 치료의 연간 비급여 진료비가 2조원을 초과한다는 점을 언급하며 과잉 비급여 시장이 필수 의료 분야 기피를 초래하고 있다고 비판했다. 특히 고위험·응급·중증 질환 분야에 종사하는 의료진이 박탈감을 느끼며 비급여 중심의 의료로 쏠리는 현상이 가속화되고 있다고 설명했다. 안 대표는 “실손보험 가입자가 아닌 1600만명의 국민은 비급여 과잉 청구로 인해 실제 치료 접근성이 낮아지는 문제를 겪고 있다”며 ”모든 환자의 진료 선택권 보장을 위해 일부 비급여 항목을 관리 급여로 전환하고 필수 의료로 포함하는 방안을 검토해야 한다“고 제안했다. 이어 금융 당국의 개혁안이 실손보험 보장을 전반적으로 축소하면서도 초기 가입자의 강제 전환 문제를 해결하지 못하고 있다고 지적했다. 그는 실손보험 개혁이 성공하려면 초기 가입자를 위한 별도 전환 보험을 마련하고 중증 질환 보장을 확대하는 방향으로 조정할 필요가 있다고 강조하며 관리 급여 지정을 통해 의료 남용을 방지하고 비급여 항목의 관행 수가를 합리적으로 조정하는 것이 필수적이라고 덧붙였다. 이민형 대한물리치료협회 보험 총괄이사는 “정부 발표에서 도수 치료와 체외 충격파 치료가 마치 실손보험 손해율 상승의 주요 원인처럼 묘사됐지만 실제로는 일부 보험 사기 사례와 구분해야 한다”며 비급여 진료의 효과와 필요성을 고려해야 한다고 강조했다. 이 이사는 “도수 치료는 세계적으로 인정받는 비수술적 치료법이며 환자의 통증 완화를 위한 중요한 의료 행위”라고 설명하며 “무분별한 비급여 제한은 환자의 치료 선택권을 제한하고 물리치료사의 직업적 성장 기회를 가로막는다”고 우려를 표했다. 특히 “현재 물리치료 수가가 터무니없이 낮아 의료기관이 충분한 치료를 제공하기 어려운 상황”이라며 “수가 정상화 없이 도수 치료를 급여화하거나 제한하면 오히려 필수 치료가 사라질 위험이 있다”고 경고했다. 그러면서 “도수 치료 제한보다는 비급여 항목에 대한 명확한 기준을 마련하고 의료 수가를 현실화하는 것이 더 효과적인 대안”이라며 “의료계와 정부가 함께 균형 잡힌 개혁 방안을 논의해야 한다”고 말했다. 조우경 보건복지부 필수 총괄과장은 “사회적 합의의 중요성에 전적으로 공감하며 의료비 부담 완화와 수가 정상화를 위해 보장성 강화를 추진하는 방향에 동의”한다고 말했다. 이어 “국민 부담을 줄이고 의료 자원 쏠림 문제를 해결하기 위해 ‘관리 급여’와 ‘병행 진료 급여 제한’ 등을 검토 중”이며 “현재 항목이나 적응증 등 정해진 부분은 없다”고 설명했다. 조 과장은 “환자 부담 완화가 최우선 목표이며 필수 비급여 항목을 급여로 전환하는 방향을 지속 추진할 것”이라며 “금융위와 금감원이 실손보험 개편을 논의 중이며 오늘 주신 의견을 반영해 최종안을 마련하겠다”고 말했다. 앞서 정부는 올 1월 7일 2차 개혁안을 발표하며 ‘비급여·실손보험 개혁 방안'에 대한 의지를 예고 했다. 국민의료비 부담 완화를 위해서는 비급여에 대한 관리와 불필요한 과잉 의료 이용을 초래하는 실손보험 개혁, 필수의료 분야의 보장성 강화가 필요하다는 점이 정부 측 이유다. 이를 위해 정부는 지난해 8월 의료개혁 1차 실행방안을 통해 비급여 모니터링 강화 및 정보 제공을 확대하고 있다.2025-03-16 08:00:00
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사망보험금, 생전에 연금처럼 받는다…종신보험 부활하나 [이코노믹데일리] 사망보험금을 생전에 연금이나 요양시설 입주권 등으로 받아 노후 생활 자금으로 활용할 수 있게 된다. 이에 따라 관심이 줄었던 종신보험 시장도 활력을 되찾을 거란 전망이 나온다. 15일 금융당국에 따르면 최근 금융위원회는 '2025년 주요업무 추진계획'을 통해 종신보험의 사망보험금을 가입자가 살아있을 때 노후 대비 자금으로 쓸 수 있도록 하는 방안을 추진한단 내용을 담은, 이른바 '노후 지원 보험 5종 세트'를 발표했다. 먼저 금융위는 사후소득인 사망보험금을 생전소득으로 유동화해 고령층의 안정적 소득 확보를 지원할 방침이다. 종신보험의 보험료 납입이 완료되고, 계약자와 피보험자가 동일해야 한다. 현재 보험료 납입이 완료돼 유동화 가능한 종신보험 계약 건수는 약 362만건이다. 사망보험금 유동화 방안은 연금형과 서비스형으로 나뉜다. 연금형은 사망보험금의 일정 비율을 담보로 산정한 금액을 연금방식으로 지급한다. 서비스형은 요양시설 입주권이나 헬스케어 이용권 등 현물 서비스로 제공하는 식이다. 이를 위해 금융위는 관련 특약이 없는 기존 종신보험 계약에 대해서는 일괄적으로 사망보험금 유동화가 가능한 특약을 부가할 계획이다. 이 외에도 개인종합자산관리계좌(ISA)와 연금저축계좌를 의료비 저축계좌로 쓸 수 있도록 의료비 인출 편의성을 제고한다. 기존 ISA는 중도 인출 시 해당 금액만큼 납입 한도가 복원되지 않는데, 앞으론 의료비 목적으로 인출할 경우 납입 한도를 복원하기로 했다. 또 계좌와 연계된 카드로 의료비를 지출하면 별도 증빙 없이도 의료비 목적으로 자동 인정된다. 보험계약대출 우대금리 항목도 신설해 기존 고금리 상품 계약자, 고령층, 보험사 기여도가 높은 고객의 금리를 낮춰준다. 우대금리 적용 기준은 보험사별 자율로 운영토록 한다. 아울러 초고령 사회 시대에 맞춰 노후·유병력자 실손의료보험 가입 대상을 기존 70~75세에서 90세까지 확대하고, 보장 연령도 기존 100세에서 110세까지 넓혀 의료비 보장을 강화한다. 그밖에 신탁업 활성화를 도모해 초기 노년기엔 연금을 받고, 후기엔 간병지원과 상속까지 이어지는 식의 생애종합 서비스를 제공한다. 금융위 관계자는 "상품별 확정안은 다음 달 예정된 제7차 보험개혁회의를 통해 발표할 예정"이라고 설명했다. 이 가운데 특히 사망보험금 생전소득 유동화 정책으로 규제가 유연해짐에 따라 저출생과 1인 가구 증가로 침체됐던 종신보험이 부활할 거란 기대감이 높아지고 있다. 앞서 생명보험사들은 보험료 납입기간이 짧고 높은 환급률이 특징인 단기납 종신보험 상품을 내놓으면서 소비자의 인기를 끌기도 했지만, 금융감독원이 보험사의 건전성 악화와 불완전판매 우려로 규제를 강화하면서 분위기가 가라앉았다. 현재 생보업계가 새로운 활로로 요양사업에 주목하고 있는 만큼 향후 종신보험 고객과 연계한 사업으로 이어진다면 수익원 확보에도 유리해질 것으로 관측된다. 대표적으로 KB라이프생명과 신한라이프가 요양시설을 운영 중이며, 하나생명과 KDB생명도 요양사업 진출에 뛰어들었다. 보험업계 관계자는 "사망보험금 생전 유동화로 활용도가 다양해지면 젊은 층의 종신보험에 대한 관심도 커질 것으로 보인다"며 "특히 요양시설 입주권 등 서비스형의 경우 종신보험 상품과 시너지 효과를 낼 수 있고, 보험사 입장에서도 영업 활성화 및 포트폴리오 다각화 등 장점이 많을 것으로 기대된다"고 말했다.2025-01-16 06:00:00
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'5세대 실손' 자기부담 커진다…비급여 통제 본격화 [이코노믹데일리] 과잉 진료에 따른 보험금 누수로 인해 적자를 내고 있는 실손의료보험(실손보험) 개혁안이 공개됐다. 비중증·비급여 항목의 자기부담을 높이고 보장한도를 축소하는 등 관리 강화에 나선다. 다만 암이나 뇌혈관, 심장질환, 희귀질환 등 중증환자의 경우는 현재 보장 수준을 유지하기로 했다. 9일 정부는 이날 오후 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책 토론회'를 열고 이런 방향성을 발표했다. 의료개혁특별위원회(의개특위)는 토론회를 통해 수렴한 의견들을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다. '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험은 당초 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위한 목적으로 출시됐지만, 과잉 진료와 의료 남용으로 인한 보험사기 등으로 얼룩지면서 보험금 누수, 선량한 가입자의 보험료 동반상승 등 문제가 발생했다. 이에 따라 보험사들은 매년 적자를 내고, 손해율마저 악화하고 있는 상황이다. 우선 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료를 손보기로 했다. 비급여 항목을 건강보험 체계로 편입하고, 관리급여를 신설해 진료 기준과 가격 등을 설정하고 관리한다. 본인부담률은 90~95%로 적용한다. 관리급여 항목은 아직 구체화하진 않았지만 비급여 진료비가 가장 높은 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등이 유력하다. 또 미용이나 성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께할 경우 급여 진료까지 모두 본인이 비급여로 부담하게 하는 병행진료 급여 제한도 추진한다. 대신 꼭 필요한 치료일 땐 급여를 인정해 주는 별도 기준을 마련하기로 했다. 아울러 비중증·비급여 보장은 제한하고, 중증에 집중하는 5세대 실손보험의 윤곽도 나왔다. 현행 4세대 실손보험은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하고 있다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%다. 5세대 실손보험은 우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 차등화하고, 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하기로 했다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30~60%다. 이때 실손보험 자기부담률도 같은 수준으로 적용하면 환자는 9~36%를 내게 된다. 기존엔 건보 본인부담률에 실손보험 자기부담률 20%를 적용해 환자는 6~12%를 부담해 왔다. 다만 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자는 그대로 자기부담률 20%만 적용한다. 또 그간 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하기로 했다. 이와 함께 5세대 실손보험 초기엔 중증 비급여만 보장하고, 내년 6월 이후 비급여 관리 상황을 살핀 뒤 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다. 특약으로 들어가는 비급여 의료비 보장의 경우 중증과 비중증을 구분해 보상한도, 자기부담률, 출시 시기를 달리한다. 다만 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 자기부담률은 현행 30%에서 50%로 상향된다. 여기에 보험금 미지급 사유도 확대되고, 비급여 이용량에 따른 할인·할증제도 적용한다. 이에 더해 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화할 계획이다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 더 면밀히 들여다보겠단 의미다. 이번 개편안이 적용되지 않는 1·2세대 실손보험 초기 가입자에 대해서는 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 계약 재매입을 추진할 예정이다. 1세대 654만건, 2세대 928만건 등 전체의 44%(1582만건)를 차지하는 초기 실손 가입자가 5세대로 넘어오지 않으면 실손보험의 근본적 개혁이 어려워지기 때문이다. 반면 업계에선 의료기관마다 천차만별인 비급여 가격과 적정 진료기준 관련해 구체적인 제시가 없는 것이 아쉽단 분위기다. 보험업계 관계자는 "단순 상품 구조 개선보단 비급여 의료비에 대한 자세한 대책이 먼저 마련돼야 개혁안 효과가 있을 것"이라고 언급했다.2025-01-09 16:39:05
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적자에 분쟁까지 '눈덩이'…탄핵 정국에 발목 잡힌 '실손보험 개혁' [이코노믹데일리] 탄핵 정국 여파로 보험업계 숙원 사업인 '실손의료보험 개혁'에 제동이 걸렸다. 비급여 항목 과잉진료로 인한 보험금 누수 문제해결이 시급한 가운데 보험사 손실과 소비자 피해에 대한 우려가 제기되고 있다. 25일 금융권에 따르면 최근 금융당국이 연내 선보이려던 실손보험 개혁안 발표는 무기한 연기됐다. 앞서 금융위원회와 보건복지부는 지난 19일 의료개혁특별위원회(의개특위)와 함께 공청회를 열고 비급여·실손보험 개선안, 의료사고 안전망 구축 등이 포함된 의료개혁 2차 실행방안을 발표하려 했다. 개혁안 발표가 미뤄진 데는 비상계엄 당시 포고령에 담긴 '의료인 처단' 표현에 반발한 의사 및 의료단체들이 의개특위 참여를 중단하면서다. 이어 대통령 탄핵안 가결 등 정치 불확실성이 커지면서 의료개혁 논의는 사실상 중단됐다. '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험은 당초 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위한 목적으로 지난 1999년 출시됐다. 하지만 과잉 진료와 의료 남용으로 인한 보험사기 등으로 얼룩지면서 매년 적자를 내고, 손해율마저 악화했다. 이에 금융당국과 보험사는 실손보험 정상화를 위해 1세대부터 4세대까지 여러 차례 개편에 나서면서 자기부담금과 보험료를 높이고, 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목 보장은 축소했지만 상황은 녹록지 않았다. 4세대 실손보험은 이전 세대보다 자기부담금이 높고 보험료 할인·할증이 강화되면서 진료비 대비 비급여 비율은 낮았지만, 과잉진료 유인은 여전히 존재하고 있다. 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액과 통원 횟수 한도를 설정하고 있으나 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 경우가 많아서다. 실제 4세대 실손보험 환자들 가운데 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원, 상급종합병원 환자들 대비 높다. 아울러 손해율도 지난 2021년 61.2%에서 지난해 115.9%로 크게 악화하면서 비급여 관리의 실효성에 대한 지적이 나온다. 비급여 항목 이용이 늘수록 보험사 손실은 증가하고, 이는 보험료 인상으로 연결돼 소비자 부담이 커지는 악순환이 반복되는 셈이다. 이렇게 되면 소득 수준에 따라 가입자 간 의료 서비스 격차도 더 벌어질 수 있다. 보험업계 관계자는 "과잉진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난 10월 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 하지만 탄핵 정국에 따라 무기한 연기되면서 보험사가 과잉진료 대응 방안을 강화하게 되면 소비자는 보험금 지급 기준에 대한 불만이 높아질 수 있어 상호 간 신뢰가 부서질 위험성이 커졌다. 한국소비자원에 따르면 지난 2021년부터 올해 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로, 신청 사유는 대부분 실손보험금 지급 거절로 인한 불만인 것으로 나타났다. 치료 유형별로 보면 백내장 수술과 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 항목과 관련한 부지급 또는 일부 지급 사례가 많았다. 아울러 실손보험 손해율 심각성에 따라 내년 실손보험료는 평균 약 7.5% 오른다. 상품에 따라 1세대는 평균 2%, 2세대는 평균 6%, 3세대는 평균 20%, 4세대는 평균 13% 인상률이 반영될 예정이다. 다만 갱신주기·종류·연령·성별 및 보험사별 손해율 상황 등에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 달라진다.2024-12-26 06:00:00
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내년 실손보험료 평균 7.5% 인상…3년 평균보다 낮아 [이코노믹데일리] 내년 실손의료보험료가 평균 약 7.5% 오른다. 24일 생명보험협회와 손해보험협회는 내년 실손의료보험의 전체 인상률 평균이 약 7.5% 수준으로 산출됐다고 밝혔다. 이는 최근 3년간 실손의료보험의 전체 인상률 평균(보험료 기준 가중평균)인 연평균 8.2%보다 0.7%p 낮은 수준이다. 1세대는 평균 2%대, 2세대는 평균 6%대, 3세대는 평균 20%대, 4세대는 평균 13% 인상률이 반영될 예정이다. 예를 들어 4세대 40대 남성 평균 보험료는 올해 월 1만2795원에서 내년에는 월 1만4573원으로 오른다. 다만 내년 보험료 인상률은 보험사들의 평균 수준으로, 모든 가입자에게 일률적으로 적용되는 인상률은 아니다. 협회 관계자는 "가입상품의 갱신주기·종류·연령·성별 및 보험회사별 손해율 상황 등에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 다를 수 있다"고 설명했다. 본인이 가입한 실제 보험료 조정 수준은 개인별 보험계약이 실제 갱신되는 시기에 보험회사에서 발송하는 보험료 갱신 안내장 등을 통해 확인 가능하다. 보험료 갱신 시기는 가입자별로 다르다. 구체적인 갱신 주기는 △1세대 3~5년 △2세대 1~3년 △3·4세대 1년이다. 1·2세대의 경우 상품 종류, 가입 시기에 따라 보험료 갱신 주기가 상이하다.2024-12-24 15:17:52
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4세대 실손도 과잉진료 못 막았다…보험료 또 오르나 [이코노믹데일리] 비급여 관리를 위해 이전 세대보다 자기부담금을 높이고 보험료 할인·할증을 강화한 '4세대 실손의료보험(실손보험)'이 실제로 비급여 진료 억제에 어느 정도 효과적인 것으로 나타났다. 하지만 과잉진료는 여전한 것으로 드러나 보험료 인상으로 이어지지 않도록 비급여 진료비 관리 방안 필요성이 제기된다. 27일 보험연구원의 '4세대 실손보험 비급여 진료 현황'에 따르면 2021년 1월부터 지난해 말까지 염좌 및 긴장 환자 7732명의 국내 대형 손해보험사에 대한 실손보험금 청구 현황을 분석한 결과, 진료비 대비 비급여 비율이 평균적으로 단체 실손 53.4%, 2세대 실손보험 52.8%로 높게 집계됐다. 반면 4세대 실손보험은 48.9%로 비교적 낮았다. 이는 4세대 실손보험이 이전 세대 실손보험들 대비 자기부담비율이 급여와 비급여 모두 상향된 데다, 도수치료나 영양제 주사 등 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목에 대한 보장을 축소한 영향으로 풀이된다. 진료 시 가입자가 내야 할 부담금이 높아지면 자연스럽게 의료 이용량이 줄어들게 된다. 또 비급여 진료량에 따라 내야 할 보험료를 할인·할증해 줘 병원을 자주 방문하지 않거나 비급여 항목을 거의 사용하지 않으면 할인 혜택을 받아 보험료를 절감할 수 있다. 반면 비급여 항목을 많이 사용할수록 할증으로 인해 보험료 부담도 커지는 것이다. 앞서 1세대 실손보험의 경우 자기부담금이 없는 구조로 과잉진료 문제점이 제기돼 왔다. 다만 비급여 관리의 실효성에 대한 우려는 지속되는 모양새다. 3~4세대 실손보험은 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액과 통원 횟수 한도를 설정하고 있지만 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 등 과잉진료 유인이 존재하는 상황이다. 실제 4세대 실손보험 환자들 가운데 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원, 상급종합병원 환자들 대비 높다. 특히 상위 25%에 해당하는 비급여 진료비도 4세대 실손보험 가입자는 74만445원으로 1~3세대(53만~67만원) 가입자보다 높았다. 이는 과잉진료 가능성이 크다는 뜻이다. 아울러 4세대 실손보험 손해율도 지난 2021년 61.2%에서 지난해 115.9%로 크게 악화했다. 이에 전문가들은 4세대 실손보험의 지속적인 비급여 관리 방안 모색이 필요하다고 조언한다. 전용식 보험연구원 선임연구위원은 "비급여 물리치료나 주사제 등에서 발생하는 과잉진료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다"며 "실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상을 여러 기간으로 분산하고, 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려해야 한다"고 설명했다. 그러면서 "중장기적으로 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 검토할 필요가 있다"고 말했다. 자동차보험에서 경상으로 분류되는 염좌 및 긴장 환자의 건강보험 진료비는 60만원 정도인데, 자동차보험 환자의 의과 치료비는 30만원 대에 불과하기 때문이다. 즉 동일한 증상이지만 진료비가 두 배 차이 나는 셈이다. 그는 "통상 자동차보험 환자의 상해 특수성으로 치료가 어렵고 진료비가 높아야 하는데, 실손보험을 보유한 건강보험 환자의 진료비가 비급여로 더 높게 나타났다"며 "인구 고령화로 의료비 지출이 커지고 있는 만큼 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리도 검토해야 한다"고 덧붙였다.2024-11-27 17:48:49
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