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실손보험 비급여, 정형외과로 줄줄…안과는 '뚝' [이코노믹데일리] 실손보험 적자 요인으로 꼽히는 비급여 진료가 올해 상반기 정형외과와 가정의학과에서 가장 많이 발생한 것으로 나타났다. 반면 백내장 과잉수술로 비급여 진료비 비율이 가장 높았던 안과는 급감했다. 5일 보험업계에 따르면 5대 손해보험사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재) 기준 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9439억원으로 집계됐다. 이는 전년 동기보다 8.3% 늘어난 규모다. 이중 급여 지급금은 2조875억원, 비급여 지급금은 2조8564억원에 달했다. 비급여 지급보험금 비율은 지난해 57.6%에서 올해 상반기 57.8%로 소폭 증가했다. 주요 진료과목 중 정형외과와 가정의학과의 비급여 진료비 비율이 각각 71.0%, 70.4%로 가장 높았다. 이들 두 과목의 보험금은 전체 보험금 중 22.5%를 차지했는데, 이용 빈도가 큰 도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 집중된 영향이다. 반면 기존에 백내장 과잉수술 등으로 2022년 비급여 비율 76.9%까지 차지했던 안과는 실손보험 보상 기준이 강화되면서 지난해 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 비급여 비율이 크게 줄었다. 비급여 지급 보험금도 2022년 4564억원에서 지난해 547억원, 올 상반기 314억원으로 나타났다. 지난 2022년 당시 '입원 치료 필요가 없다'는 대법원판결이 나오면서 백내장 과잉 진료가 감소했기 때문이다. 하지만 최근 정형외과 등으로 비급여가 옮겨지면서 반복되는 쏠림 현상을 방지해야 한단 지적이 나온다. 가격 규제, 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용 등 대책 마련이 필요한 상황이다. 김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 지난해 하반기 비급여 자료 분석 결과, 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어졌다. 도수치료는 중앙값이 9만원, 최댓값이 150만원이었고 체외충격파 치료는 중앙값이 7만원, 최댓값은 50만원이었다. 보험업계 관계자는 "과잉 진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난달 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 이어 지난 4일에도 "상급종합병원 구조 전환과 비급여·실손보험 개혁을 속도감 있게 추진해 나가고, 향후 5년간 30조원 이상을 투입해 의료 개혁 과제를 차질 없이 뒷받침할 것"이라고 언급했다.2024-11-06 11:17:45
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실손보험금, 이제 앱으로 받는다…참여 병원은 늘려야 [이코노믹데일리] 보험업계의 숙원 사업으로 불리던 실손보험 청구 간소화(전산화)가 15년 만에 시행됐다. 환자가 의료기관에서 직접 서류를 발급받아 보험사로 보내야 하는 번거로움 없이 의료기관에서 자동으로 실손보험금이 청구된다. 다만 의료기관 참여율이 50%대에 불과해 '반쪽짜리 제도'라는 지적도 나온다. 30일 금융위원회에 따르면 실손보험 청구 전산화는 환자가 보험금을 받기 위해 의료기관에 직접 방문해야 하는 불편함을 없앤 것이 골자다. 환자가 병원·약국 등에 요청만 하면 진료비 계산서 등 보험금 청구에 필요한 서류를 전자문서 형태로 전문중계기관(전송대행기관)을 통해 바로 보험사에 전달하는 방식이다. 그동안은 환자가 의료기관에서 직접 종이 서류를 받아 보험사에 제출해야 했기 때문에 그 점이 번거로워 보험금 청구를 포기하는 경우가 많았다. 이에 따라 실손보험금 미청구 규모는 연간 3000억원에 달했다. 지난해 윤창현 전 국민의힘 의원이 국민건강보험공단과 함께 분석한 결과, 연간 미청구 실손보험금 추산액은 △2021년 2559억원 △2022년 2512억원 △2023년 3211억원으로 집계됐다. 보험업계는 실손보험 청구 간소화가 시행되면 서류 작업 등의 업무가 줄어 행정 비용 절감 및 소비자 편익 증대 등 효과가 있을 것으로 전망해 왔다. 보험사 관계자는 "실손보험은 가입자가 약 4000만명에 달해 '제2의 국민건강보험'으로 불린다"며 "애플리케이션(앱) 하나로 실손 청구를 간편하게 할 수 있게 되면서 보험 가입자들의 편의성 제고와 권익 증진이 확대될 것"이라고 설명했다. 해당 서비스는 보험개발원이 운영하는 '실손24' 앱에 로그인한 후 보험계약에서 병원과 진료일자 및 내역을 선택하면 청구서를 작성할 수 있다. 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 등 주요 서류를 전자문서로 전송한다. 병상 30개 이상 병원과 보건소에서는 이달부터, 병상 30개 미만의 의원과 약국에서는 내년 10월 25일부터 시행한다. 문제는 병원들의 참여율이 낮다는 것이다. 현재 실손보험 청구 전산화에 참여한 의료기관은 대상 기관 7725개 중 4223개로, 참여율은 54.7%에 그치고 있다. 이런 요인으로는 실손보험 청구 전산화에 필요한 전자의무기록(EMR) 시스템 도입이 꼽힌다. EMR은 전자문서 형태로 환자 진료기록 등을 작성·보관할 수 있는 시스템이다. 실손보험 청구 전산화가 가능하려면 병원이 EMR 시스템을 도입해야 한다. 대형병원의 경우 자체 개발한 EMR이 있지만, 여력이 안 되는 중·소형 병원은 상용 EMR 업체에 비용을 지불하고 이용해야 한다. 그간 EMR 업체와 보험업계의 비용 부담 이견으로 상용 EMR을 사용하는 병원들의 참여가 저조했다. EMR 업체는 전송 건당 100원의 수수료를 요구하는데, 보험업계 입장에선 연간 100억원의 추가 부담이 생기기 때문이다. 최근 보험업계가 EMR 시스템 구축비·확산비 등 약 1200만원의 예산을 편성했고, 설치 비용으로 50억원가량의 예산을 추가키로 하면서 EMR 업체와의 협상은 진전을 보였다. 이에 따라 지난달 말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 보였다. 그럼에도 의료기관의 낮은 참여율로 '반쪽짜리 제도'란 논란이 일자 대통령실이 나섰다. 윤석열 대통령은 지난 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시했다. 윤 대통령은 이날 국무회의에서 "의료개혁 2차 과제로 예정돼 있는 비급여와 실손보험 개혁도 추진 속도를 높여야 한다"며 "비급여와 실손보험이 공적 보험인 건강보험과 조화를 이루지 못하면 밑 빠진 독에 물 붓기와 다름없으므로 금융위원장과 보건복지부 장관은 실손보험 개선안을 연내 마련하라"고 주문했다. 금융당국은 서비스 미참여 병원들과 소통을 강화해 참여를 독려하고, 참여를 확정한 병원의 경우 실손24 앱과의 연내 연계를 적극 추진해 나갈 예정이다.2024-10-31 06:00:00
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건보 급여 미청구 병원 5년간 20% 증가...비급여 진료 쏠림 현상 심화 [이코노믹데일리] 건강보험 급여 청구를 하지 않은 병원이 지난해 2221곳에 달하며 최근 5년간 20% 증가한 것으로 나타났다. 이와 관련해 비급여 진료 항목에 대한 쏠림 현상 대책과 비급여 기준 마련이 필요하다는 지적이 나오고 있다. 8일 국회 보건복지위원회 소속 최보윤 국민의힘 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면 비급여 진료는 피부과, 안과, 성형외과 분야에서 두드러지게 나타나고 있다. 비급여 진료 비용은 건강보험의 혜택을 받지 못하기 때문에 환자가 전액 부담해야 한다. 병원은 비급여 항목의 가격을 자율적으로 설정할 수 있어 높은 수익을 올릴 수 있는 구조다. 해당 자료에 따르면 건강보험 미청구 병원 수는 2019년 1851곳에서 매년 증가해 2023년에는 2221곳으로 나타났다. 이 중 의원급 병원이 1778곳으로 전체의 80%를 차지하며, 한의원(271곳), 치과의원(151곳)이 뒤를 이었다. 특히 의원급 1778곳 중에서는 피부 미용 등 여러 과목을 진료하는 일반의원이 996곳, 성형외과가 690곳으로 확인됐다. 지역별로 살펴보면 서울에서만 1145곳이 건강보험 급여 청구를 하지 않은 것으로 나타났으며 이는 전체의 3분의 2에 해당한다. 전국에서 강남구가 628곳으로 가장 많은 수를 기록했고 서초구(168곳), 부산진구(87곳), 대구 중구(78곳)가 뒤를 이었다. 이러한 현상에 대해 보건복지부는 지난달 발표한 ‘의료개혁 1차 실행 방안’에서 비급여 표준가격제 도입 등을 통해 비급여 진료비를 관리하겠다고 밝혀 주목된다.2024-10-08 10:37:05
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'상급종합병원 구조전환' 시행 임박...병상 수 최대 15%⭣·입원 진료비 50%⭡ [이코노믹데일리] 정부는 상급종합병원의 일반 병상 축소를 유도하기 위해 ‘4인실 이하’ 병실의 진료비를 인상하기로 24일 결정했다. 이를 통해 국민건강보험 재정에서 연 3조 3000억원 절감 효과를 기대하고 있다. 복지부는 지난 달 전국 47개 상급종합병원을 대상으로 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 재편하는 ‘상급종합병원 구조 전환 시범사업’ 계획을 발표했다. 대표적인 구조 전환 사업의 기준은 △지역·병원 규모에 따라 병상 수 5∼15% 줄이기 △외래 진료량 지난 3년 평균 증가율 미만 △전공의 비중 현재의 절반 이하로 감소 △진료지원(PA) 간호사 1.5배 증가 등 내용이 담겼다. 시범사업에 참여하는 병원은 오는 2027년까지 정부 기준에 맞는 구조 전환 이행 계획서를 제출해야 한다. 대신 시범사업 참여로 인한 진료비 손실은 입원료·수술 수가 등 4인실 이하 입원실과 중증환자·특수병실 입원 수가를 50% 증가해 메꿀 계획이다. 이는 다인실 일반 병상을 줄이고 중환자실을 늘리기 위한 조치다. 복지부는 설명회 자료에서 "일반 입원 진료량이 줄더라도 의료 서비스 질을 유지하기 위해 4인실 이하 입원실 수가를 인상할 것"이라고 말했다. 복지부는 일반병상 및 경증환자 진료 축소를 통해 건강보험 재정 지출을 연 3조3000억원 감축할 수 있을 거라 전망했으며 이를 보상 재원으로 활용할 방침이다. 항목별로는 △중환자실·입원료 가산 1조7000억원 △중증 수술 보상 강화 5000억원 △의뢰·회송 수가 인상 1000억원 △이행 성과에 기반한 추가 보상 1조원을 투입할 계획이다. 정부는 오는 26일 건강보험정책심의위원회에서 시범사업 구체안을 확정할 예정이다.2024-09-25 10:31:00
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카카오헬스케어, '케어챗' 회원 20만 명 돌파 [이코노믹데일리] 카카오헬스케어가 카카오톡 채널 및 챗봇 기반의 대학병원 및 종합병원 컨시어지 서비스 ‘케어챗’의 회원 수가 20만 명을 넘어섰다고 31일 발표했다. ‘케어챗’은 지난해 8월 이화여대 서울병원을 시작으로 이화여대 목동병원, 서울성모병원, 한양대학교 서울병원, 한양대학교 구리병원, 분당서울대학교병원 등 다양한 의료기관에 도입되었다. 이 서비스는 카카오톡에서 병원 채널을 추가한 후, 챗봇과 대화를 통해 진료 예약, 외래 접수, 순번 대기, 위치 안내, 전자문진 등의 업무를 처리할 수 있다. 기존의 병원 콜센터나 오프라인 접수처, 별도 앱을 통해 진행하던 업무를 카카오톡 챗봇으로 해결할 수 있어, 환자들의 접근성과 편의성이 크게 향상됐다. 특히 지난 7월에는 ‘케어챗’ 서비스에 ‘디지털 환자카드’ 기능이 추가되어 분당서울대학교병원에 도입되었다. ‘디지털 환자카드’는 카카오톡 지갑을 통해 발급받을 수 있으며, 비대면 QR 인증 기능 등을 통해 환자 신분 확인, 병원 출입, 병원 키오스크 업무 처리 등에 활용될 예정이다. 카카오헬스케어는 올해 하반기에는 자동결제를 포함한 진료비 결제, 주차비 정산, 제증명 발급, 복약 정보 제공 등 외래 서비스와 입원 예약, 병상 배정, 보호자 출입 QR 발급 등 입원 서비스로 서비스를 확대할 계획이다. 현재 종합병원들의 ‘케어챗’ 도입 문의가 이어지고 있으며, 카카오헬스케어는 페이민트, 이지케어텍, 원스글로벌 등 20여 개 분야별 의료 IT 전문 중소기업과 협업하여 ‘케어챗’의 확장을 가속화할 예정이다. 황희 카카오헬스케어 대표이사는 “‘케어챗’에 조만간 생성형 AI를 추가 적용하여 국민들의 병원 접근성과 편의성을 더욱 높일 계획”이라며, “대학병원과 종합병원을 대상으로 서비스를 지속적으로 확장하고, 중소기업 및 스타트업과 협력하여 상생 모델을 만들어 나가겠다”고 밝혔다.2024-07-31 12:49:44
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IBK기업은행, 대한적십자사 '누구나진료센터'에 후원금 전달 [이코노믹데일리] IBK기업은행은 의료취약계층 지원을 위해 대한적십자사 '누구나진료센터'에 후원금 3억원을 전달했다고 26일 밝혔다. '누구나진료센터'는 대한적십자사에서 운영하고 있는 의료비 지원사업으로 의료취약계층 누구나 치료받을 수 있고 누구나 참여(봉사·후원)할 수 있다. 전달된 기부금은 경제적으로 어려운 다문화 가정, 외국인 근로자, 북한이탈주민 등을 위한 외래 진료비로 활용될 예정이다. 김성태 은행장은 "앞으로도 취약계층에 대한 필수 의료 보장성 확대 및 공공의료 지원을 위해 많은 관심과 노력을 기울이겠다"고 말했다.2024-07-26 15:10:51
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