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비급여 관리·실손보험 논란…의료 서비스 저하 및 법적 문제 지적
[이코노믹데일리] 대한의사협회는 13일 오후 국회에서 ‘정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 무엇이 문제인가’를 주제로 토론회를 열고 정부의 정책 방향과 그에 따른 문제점, 개선 방안을 논의했다. 이번 토론회에서는 정부가 비급여 의료 항목의 남용 우려를 이유로 일부 항목을 급여화하거나 관리급여로 전환하는 방안이 국민에게 미칠 영향과 그에 따른 피해 사례를 중점적으로 다뤘다. 대한의사협회는 정부의 개혁 방안이 의료 서비스의 질을 저하시킬 가능성이 있으며, 국민 부담 증가로 이어질 수 있다고 우려를 표명했다. 이날 토론회에서는 이봉근 한양대 정형외과교실 교수와 장성환 법무법인 담헌 대표 변호사가 각각 ‘정부 실손의료보험 개혁 방안의 문제점’과 ‘실손의료보험 개혁의 위법성’을 주제로 발제를 진행했다. 첫 번째 발제자인 이봉근 교수는 비급여 항목 축소 및 관리급여 전환이 환자의 치료 선택권을 제한하고 의료 서비스 접근성을 저하시킬 수 있다고 지적했다. 또한 실손보험 개혁이 의료기관 운영에 부정적 영향을 미치며 비급여 진료 축소가 의료진의 진료 자율성을 침해할 우려가 있다고 강조했다. 특히 경증과 중증 질병에 대한 명확한 기준이 부재한 상황에서 대다수의 질병이 경증으로 분류되는 문제가 발생하고 있다고 비판했다. 이 교수는 “생활에 불편을 초래하는 질병임에도 불구하고 정부 기준상 경증으로 분류되면 상급종합병원에서 치료받기 어려운 상황이 벌어진다”고 설명했다. 그는 구체적인 사례로 외상, 골절, 발달 장애, 소아 발달 장애, 치매 등도 상당 부분이 경증으로 분류돼 있어 환자들이 적절한 치료를 받기 어려운 실정이라고 지적했다. 이로 인해 몸이 심각하게 아픈 환자라 하더라도 정부 기준상 경증으로 분류되면 본인 부담금이 50%로 증가하는 불합리한 상황이 발생할 수 있다고 강조했다. 이 교수는 ”법 개정, 환자 설득, 제도 보완, 비급여 및 실손보험 정비 등 해야 할 일이 많지만 현재 의료 개혁 특위의 발표 내용은 환자의 부담을 늘리고 의료 접근성을 낮추는 방향이 대부분이다"며 ”우리의 건강보험 시스템을 지속 가능하게 만들기 위해 합의하고 노력하자는 것을 건의드린다“고 말했다. 두 번째 발제에 나선 장성환 변호사는 정부의 실손보험 개혁안이 위헌 및 위법 소지가 있으며 국민의 의료권과 보험계약자 보호 원칙을 침해할 가능성이 있다고 주장했다. 특히 실손보험 청구 간소화, 비급여 진료비 심사 강화 등의 조치가 의료기관과 환자의 권리를 제한할 수 있다며 지난 1월 발표된 개혁안의 허술한 기준에 대해 지적했다. 개혁안에는 5세대 실손보험 도입 및 기존 계약자의 전환 유도, 비급여·급여 항목 구분 및 자기 부담률 차등 적용, 비급여 의료행위 시행 기준 신설 등의 내용이 포함됐다. 이에 장 변호사는 해당 개혁안의 문제점으로 “1·2세대 실손보험 가입자의 계약이 보장기간 100세까지 유지되도록 설계됐으나 이들에게 보장기간이 짧은 5세대 보험 변경을 유도하는 것은 계약 자유의 원칙 및 헌법상 재산권 침해 가능성이 크다”고 비판했다. 또한 “보험사가 과거 실손보험 가입을 적극 유치하며 막대한 이익을 얻었음에도 손해율 증가를 이유로 기존 가입자에게 불리한 개편안을 강요하는 점과 백내장 수술 사례처럼 법원의 판단과 개혁안의 기준이 일치하지 않아 혼란을 초래할 가능성이 크다”고 지적했다. 장 변호사는 “정부 개혁안이 의료비 절감이 아닌 환자 부담 증가로 이어질 위험이 있으며 의료 서비스의 질적 저하를 초래할 수 있다”고 경고했다. 그는 기존 가입자의 권리를 보호하면서도 합리적인 개편이 이뤄져야 한다고 강조했다. 발제 후 열린 토론회에서는 각 분야 관계자들이 개편안에 대한 입장을 발표했다. 안상욱 한국선천성심장병환우회 대표는 실손보험 개혁이 의료 체계 정상화를 위한 필수 과제라고 강조했다. 안 대표는 “실손보험은 가입자 입장에서 매우 유용한 보험이지만 일부 가입자가 비중증 과잉 비급여 항목을 남용하면서 다수의 가입자가 보험료 인상 부담을 떠안고 있다”며 실손보험 과보상 구조가 의료 체계 왜곡의 주요 원인이라고 지적했다. 그는 도수 치료와 체외 충격파 치료의 연간 비급여 진료비가 2조원을 초과한다는 점을 언급하며 과잉 비급여 시장이 필수 의료 분야 기피를 초래하고 있다고 비판했다. 특히 고위험·응급·중증 질환 분야에 종사하는 의료진이 박탈감을 느끼며 비급여 중심의 의료로 쏠리는 현상이 가속화되고 있다고 설명했다. 안 대표는 “실손보험 가입자가 아닌 1600만명의 국민은 비급여 과잉 청구로 인해 실제 치료 접근성이 낮아지는 문제를 겪고 있다”며 ”모든 환자의 진료 선택권 보장을 위해 일부 비급여 항목을 관리 급여로 전환하고 필수 의료로 포함하는 방안을 검토해야 한다“고 제안했다. 이어 금융 당국의 개혁안이 실손보험 보장을 전반적으로 축소하면서도 초기 가입자의 강제 전환 문제를 해결하지 못하고 있다고 지적했다. 그는 실손보험 개혁이 성공하려면 초기 가입자를 위한 별도 전환 보험을 마련하고 중증 질환 보장을 확대하는 방향으로 조정할 필요가 있다고 강조하며 관리 급여 지정을 통해 의료 남용을 방지하고 비급여 항목의 관행 수가를 합리적으로 조정하는 것이 필수적이라고 덧붙였다. 이민형 대한물리치료협회 보험 총괄이사는 “정부 발표에서 도수 치료와 체외 충격파 치료가 마치 실손보험 손해율 상승의 주요 원인처럼 묘사됐지만 실제로는 일부 보험 사기 사례와 구분해야 한다”며 비급여 진료의 효과와 필요성을 고려해야 한다고 강조했다. 이 이사는 “도수 치료는 세계적으로 인정받는 비수술적 치료법이며 환자의 통증 완화를 위한 중요한 의료 행위”라고 설명하며 “무분별한 비급여 제한은 환자의 치료 선택권을 제한하고 물리치료사의 직업적 성장 기회를 가로막는다”고 우려를 표했다. 특히 “현재 물리치료 수가가 터무니없이 낮아 의료기관이 충분한 치료를 제공하기 어려운 상황”이라며 “수가 정상화 없이 도수 치료를 급여화하거나 제한하면 오히려 필수 치료가 사라질 위험이 있다”고 경고했다. 그러면서 “도수 치료 제한보다는 비급여 항목에 대한 명확한 기준을 마련하고 의료 수가를 현실화하는 것이 더 효과적인 대안”이라며 “의료계와 정부가 함께 균형 잡힌 개혁 방안을 논의해야 한다”고 말했다. 조우경 보건복지부 필수 총괄과장은 “사회적 합의의 중요성에 전적으로 공감하며 의료비 부담 완화와 수가 정상화를 위해 보장성 강화를 추진하는 방향에 동의”한다고 말했다. 이어 “국민 부담을 줄이고 의료 자원 쏠림 문제를 해결하기 위해 ‘관리 급여’와 ‘병행 진료 급여 제한’ 등을 검토 중”이며 “현재 항목이나 적응증 등 정해진 부분은 없다”고 설명했다. 조 과장은 “환자 부담 완화가 최우선 목표이며 필수 비급여 항목을 급여로 전환하는 방향을 지속 추진할 것”이라며 “금융위와 금감원이 실손보험 개편을 논의 중이며 오늘 주신 의견을 반영해 최종안을 마련하겠다”고 말했다. 앞서 정부는 올 1월 7일 2차 개혁안을 발표하며 ‘비급여·실손보험 개혁 방안'에 대한 의지를 예고 했다. 국민의료비 부담 완화를 위해서는 비급여에 대한 관리와 불필요한 과잉 의료 이용을 초래하는 실손보험 개혁, 필수의료 분야의 보장성 강화가 필요하다는 점이 정부 측 이유다. 이를 위해 정부는 지난해 8월 의료개혁 1차 실행방안을 통해 비급여 모니터링 강화 및 정보 제공을 확대하고 있다.
2025-03-16 08:00:00
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적자에 분쟁까지 '눈덩이'…탄핵 정국에 발목 잡힌 '실손보험 개혁'
[이코노믹데일리] 탄핵 정국 여파로 보험업계 숙원 사업인 '실손의료보험 개혁'에 제동이 걸렸다. 비급여 항목 과잉진료로 인한 보험금 누수 문제해결이 시급한 가운데 보험사 손실과 소비자 피해에 대한 우려가 제기되고 있다. 25일 금융권에 따르면 최근 금융당국이 연내 선보이려던 실손보험 개혁안 발표는 무기한 연기됐다. 앞서 금융위원회와 보건복지부는 지난 19일 의료개혁특별위원회(의개특위)와 함께 공청회를 열고 비급여·실손보험 개선안, 의료사고 안전망 구축 등이 포함된 의료개혁 2차 실행방안을 발표하려 했다. 개혁안 발표가 미뤄진 데는 비상계엄 당시 포고령에 담긴 '의료인 처단' 표현에 반발한 의사 및 의료단체들이 의개특위 참여를 중단하면서다. 이어 대통령 탄핵안 가결 등 정치 불확실성이 커지면서 의료개혁 논의는 사실상 중단됐다. '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험은 당초 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위한 목적으로 지난 1999년 출시됐다. 하지만 과잉 진료와 의료 남용으로 인한 보험사기 등으로 얼룩지면서 매년 적자를 내고, 손해율마저 악화했다. 이에 금융당국과 보험사는 실손보험 정상화를 위해 1세대부터 4세대까지 여러 차례 개편에 나서면서 자기부담금과 보험료를 높이고, 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목 보장은 축소했지만 상황은 녹록지 않았다. 4세대 실손보험은 이전 세대보다 자기부담금이 높고 보험료 할인·할증이 강화되면서 진료비 대비 비급여 비율은 낮았지만, 과잉진료 유인은 여전히 존재하고 있다. 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액과 통원 횟수 한도를 설정하고 있으나 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 경우가 많아서다. 실제 4세대 실손보험 환자들 가운데 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원, 상급종합병원 환자들 대비 높다. 아울러 손해율도 지난 2021년 61.2%에서 지난해 115.9%로 크게 악화하면서 비급여 관리의 실효성에 대한 지적이 나온다. 비급여 항목 이용이 늘수록 보험사 손실은 증가하고, 이는 보험료 인상으로 연결돼 소비자 부담이 커지는 악순환이 반복되는 셈이다. 이렇게 되면 소득 수준에 따라 가입자 간 의료 서비스 격차도 더 벌어질 수 있다. 보험업계 관계자는 "과잉진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난 10월 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 하지만 탄핵 정국에 따라 무기한 연기되면서 보험사가 과잉진료 대응 방안을 강화하게 되면 소비자는 보험금 지급 기준에 대한 불만이 높아질 수 있어 상호 간 신뢰가 부서질 위험성이 커졌다. 한국소비자원에 따르면 지난 2021년부터 올해 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로, 신청 사유는 대부분 실손보험금 지급 거절로 인한 불만인 것으로 나타났다. 치료 유형별로 보면 백내장 수술과 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 항목과 관련한 부지급 또는 일부 지급 사례가 많았다. 아울러 실손보험 손해율 심각성에 따라 내년 실손보험료는 평균 약 7.5% 오른다. 상품에 따라 1세대는 평균 2%, 2세대는 평균 6%, 3세대는 평균 20%, 4세대는 평균 13% 인상률이 반영될 예정이다. 다만 갱신주기·종류·연령·성별 및 보험사별 손해율 상황 등에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 달라진다.
2024-12-26 06:00:00
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