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![[현장] 비급여 관리·실손보험 논란…의료 서비스 저하 및 법적 문제 지적](https://image.ajunews.com//content/image/2025/03/15/20250315235846689086.jpg)
비급여 관리·실손보험 논란…의료 서비스 저하 및 법적 문제 지적 [이코노믹데일리] 대한의사협회는 13일 오후 국회에서 ‘정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 무엇이 문제인가’를 주제로 토론회를 열고 정부의 정책 방향과 그에 따른 문제점, 개선 방안을 논의했다. 이번 토론회에서는 정부가 비급여 의료 항목의 남용 우려를 이유로 일부 항목을 급여화하거나 관리급여로 전환하는 방안이 국민에게 미칠 영향과 그에 따른 피해 사례를 중점적으로 다뤘다. 대한의사협회는 정부의 개혁 방안이 의료 서비스의 질을 저하시킬 가능성이 있으며, 국민 부담 증가로 이어질 수 있다고 우려를 표명했다. 이날 토론회에서는 이봉근 한양대 정형외과교실 교수와 장성환 법무법인 담헌 대표 변호사가 각각 ‘정부 실손의료보험 개혁 방안의 문제점’과 ‘실손의료보험 개혁의 위법성’을 주제로 발제를 진행했다. 첫 번째 발제자인 이봉근 교수는 비급여 항목 축소 및 관리급여 전환이 환자의 치료 선택권을 제한하고 의료 서비스 접근성을 저하시킬 수 있다고 지적했다. 또한 실손보험 개혁이 의료기관 운영에 부정적 영향을 미치며 비급여 진료 축소가 의료진의 진료 자율성을 침해할 우려가 있다고 강조했다. 특히 경증과 중증 질병에 대한 명확한 기준이 부재한 상황에서 대다수의 질병이 경증으로 분류되는 문제가 발생하고 있다고 비판했다. 이 교수는 “생활에 불편을 초래하는 질병임에도 불구하고 정부 기준상 경증으로 분류되면 상급종합병원에서 치료받기 어려운 상황이 벌어진다”고 설명했다. 그는 구체적인 사례로 외상, 골절, 발달 장애, 소아 발달 장애, 치매 등도 상당 부분이 경증으로 분류돼 있어 환자들이 적절한 치료를 받기 어려운 실정이라고 지적했다. 이로 인해 몸이 심각하게 아픈 환자라 하더라도 정부 기준상 경증으로 분류되면 본인 부담금이 50%로 증가하는 불합리한 상황이 발생할 수 있다고 강조했다. 이 교수는 ”법 개정, 환자 설득, 제도 보완, 비급여 및 실손보험 정비 등 해야 할 일이 많지만 현재 의료 개혁 특위의 발표 내용은 환자의 부담을 늘리고 의료 접근성을 낮추는 방향이 대부분이다"며 ”우리의 건강보험 시스템을 지속 가능하게 만들기 위해 합의하고 노력하자는 것을 건의드린다“고 말했다. 두 번째 발제에 나선 장성환 변호사는 정부의 실손보험 개혁안이 위헌 및 위법 소지가 있으며 국민의 의료권과 보험계약자 보호 원칙을 침해할 가능성이 있다고 주장했다. 특히 실손보험 청구 간소화, 비급여 진료비 심사 강화 등의 조치가 의료기관과 환자의 권리를 제한할 수 있다며 지난 1월 발표된 개혁안의 허술한 기준에 대해 지적했다. 개혁안에는 5세대 실손보험 도입 및 기존 계약자의 전환 유도, 비급여·급여 항목 구분 및 자기 부담률 차등 적용, 비급여 의료행위 시행 기준 신설 등의 내용이 포함됐다. 이에 장 변호사는 해당 개혁안의 문제점으로 “1·2세대 실손보험 가입자의 계약이 보장기간 100세까지 유지되도록 설계됐으나 이들에게 보장기간이 짧은 5세대 보험 변경을 유도하는 것은 계약 자유의 원칙 및 헌법상 재산권 침해 가능성이 크다”고 비판했다. 또한 “보험사가 과거 실손보험 가입을 적극 유치하며 막대한 이익을 얻었음에도 손해율 증가를 이유로 기존 가입자에게 불리한 개편안을 강요하는 점과 백내장 수술 사례처럼 법원의 판단과 개혁안의 기준이 일치하지 않아 혼란을 초래할 가능성이 크다”고 지적했다. 장 변호사는 “정부 개혁안이 의료비 절감이 아닌 환자 부담 증가로 이어질 위험이 있으며 의료 서비스의 질적 저하를 초래할 수 있다”고 경고했다. 그는 기존 가입자의 권리를 보호하면서도 합리적인 개편이 이뤄져야 한다고 강조했다. 발제 후 열린 토론회에서는 각 분야 관계자들이 개편안에 대한 입장을 발표했다. 안상욱 한국선천성심장병환우회 대표는 실손보험 개혁이 의료 체계 정상화를 위한 필수 과제라고 강조했다. 안 대표는 “실손보험은 가입자 입장에서 매우 유용한 보험이지만 일부 가입자가 비중증 과잉 비급여 항목을 남용하면서 다수의 가입자가 보험료 인상 부담을 떠안고 있다”며 실손보험 과보상 구조가 의료 체계 왜곡의 주요 원인이라고 지적했다. 그는 도수 치료와 체외 충격파 치료의 연간 비급여 진료비가 2조원을 초과한다는 점을 언급하며 과잉 비급여 시장이 필수 의료 분야 기피를 초래하고 있다고 비판했다. 특히 고위험·응급·중증 질환 분야에 종사하는 의료진이 박탈감을 느끼며 비급여 중심의 의료로 쏠리는 현상이 가속화되고 있다고 설명했다. 안 대표는 “실손보험 가입자가 아닌 1600만명의 국민은 비급여 과잉 청구로 인해 실제 치료 접근성이 낮아지는 문제를 겪고 있다”며 ”모든 환자의 진료 선택권 보장을 위해 일부 비급여 항목을 관리 급여로 전환하고 필수 의료로 포함하는 방안을 검토해야 한다“고 제안했다. 이어 금융 당국의 개혁안이 실손보험 보장을 전반적으로 축소하면서도 초기 가입자의 강제 전환 문제를 해결하지 못하고 있다고 지적했다. 그는 실손보험 개혁이 성공하려면 초기 가입자를 위한 별도 전환 보험을 마련하고 중증 질환 보장을 확대하는 방향으로 조정할 필요가 있다고 강조하며 관리 급여 지정을 통해 의료 남용을 방지하고 비급여 항목의 관행 수가를 합리적으로 조정하는 것이 필수적이라고 덧붙였다. 이민형 대한물리치료협회 보험 총괄이사는 “정부 발표에서 도수 치료와 체외 충격파 치료가 마치 실손보험 손해율 상승의 주요 원인처럼 묘사됐지만 실제로는 일부 보험 사기 사례와 구분해야 한다”며 비급여 진료의 효과와 필요성을 고려해야 한다고 강조했다. 이 이사는 “도수 치료는 세계적으로 인정받는 비수술적 치료법이며 환자의 통증 완화를 위한 중요한 의료 행위”라고 설명하며 “무분별한 비급여 제한은 환자의 치료 선택권을 제한하고 물리치료사의 직업적 성장 기회를 가로막는다”고 우려를 표했다. 특히 “현재 물리치료 수가가 터무니없이 낮아 의료기관이 충분한 치료를 제공하기 어려운 상황”이라며 “수가 정상화 없이 도수 치료를 급여화하거나 제한하면 오히려 필수 치료가 사라질 위험이 있다”고 경고했다. 그러면서 “도수 치료 제한보다는 비급여 항목에 대한 명확한 기준을 마련하고 의료 수가를 현실화하는 것이 더 효과적인 대안”이라며 “의료계와 정부가 함께 균형 잡힌 개혁 방안을 논의해야 한다”고 말했다. 조우경 보건복지부 필수 총괄과장은 “사회적 합의의 중요성에 전적으로 공감하며 의료비 부담 완화와 수가 정상화를 위해 보장성 강화를 추진하는 방향에 동의”한다고 말했다. 이어 “국민 부담을 줄이고 의료 자원 쏠림 문제를 해결하기 위해 ‘관리 급여’와 ‘병행 진료 급여 제한’ 등을 검토 중”이며 “현재 항목이나 적응증 등 정해진 부분은 없다”고 설명했다. 조 과장은 “환자 부담 완화가 최우선 목표이며 필수 비급여 항목을 급여로 전환하는 방향을 지속 추진할 것”이라며 “금융위와 금감원이 실손보험 개편을 논의 중이며 오늘 주신 의견을 반영해 최종안을 마련하겠다”고 말했다. 앞서 정부는 올 1월 7일 2차 개혁안을 발표하며 ‘비급여·실손보험 개혁 방안'에 대한 의지를 예고 했다. 국민의료비 부담 완화를 위해서는 비급여에 대한 관리와 불필요한 과잉 의료 이용을 초래하는 실손보험 개혁, 필수의료 분야의 보장성 강화가 필요하다는 점이 정부 측 이유다. 이를 위해 정부는 지난해 8월 의료개혁 1차 실행방안을 통해 비급여 모니터링 강화 및 정보 제공을 확대하고 있다.2025-03-16 08:00:00
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이복현, 보험사 '자본의 질' 강화 당부…"후순위채 부담 낮출 것" [이코노믹데일리] 이복현 금융감독원장은 보험회사 최고경영자(CEO)들과 만나 "리스크를 적정 수준으로 관리하고, 기본자본 확충 등 자본의 질을 높여달라"고 당부했다. 그러면서 보험사 자본의 질을 강화하면서 후순위채 발행 부담을 줄이는 '투(Two) 트랙' 방향으로 가겠다고 강조했다. 27일 이복현 금감원장은 서울 종로구 소재 생명보험교육문화센터에서 보험사 CEO들과 만나 이같이 말했다. 이날 간담회에는 생명·손해보험협회장과 16개 주요 보험사 CEO가 참석했다. 이 원장은 보험산업이 민간 사회안전망과 장기자금 공급원으로서 금융과 산업 발전을 위한 중추적인 역할을 담당한다는 사실을 강조하면서 앞으로도 보험산업이 건전한 성장을 지속하고, 소비자에게 신뢰를 받을 수 있도록 의견을 전달했다. 그는 "금융시장 불확실성 증대, 금리 하락 등으로 보험회사 건전성에 대한 하방 압력이 증대될 수 있다"며 "재무영향 분석 등을 통해 리스크를 적정 수준으로 관리하고, 기본자본 확충 등 자본의 질을 높여나갈 수 있게 해달라"고 당부했다. 그러면서 금융당국도 보험사가 자본적정성을 합리적으로 관리해 나가도록 자본규제 정비 등 제도적 지원을 추진하겠다고 했다. 예를 들어 기본자본 관리체계 마련, 인허가 등 규제 시 킥스(K-ICS) 비율 요건 재검토 등이다. 또 이 원장은 보험사가 법인보험대리점(GA) 등 판매채널의 불건전 영업행위를 방치하는 등 단기실적 만능주의가 확산되고 있다는 지적을 언급하면서 "책무구조도 및 경영진 보상체계 모범관행 시행 등을 계기로 내부통제 강화와 장기성과 위주의 조직문화 조성을 당부드린다"고 말했다. 아울러 소비자 보호를 담당하는 임원(CCO)과 조직의위상을 높여 내부 견제 시스템이 작동될 수 있어야 한다고도 했다. 이에 금융당국은 과당 경쟁 등으로 소비자 피해를 유발하거나 시장 질서를 훼손하는 행위에 대해 감독·검사 역량을 집중하고, 무관용 원칙에 따라 엄중히 책임을 물을 방침이다. 금융당국은 보험산업의 미래성장동력 확보를 위해 연계산업 진출, 해외시장 개척, 디지털·기후·인구 변화 대응 관련 정책적 지원을 확대하고 보험판매수수료 개편 등의 방안이 빠르게 제도화되도록 조치할 예정이다. 이 원장은 "보험업계도 개별 이해관계를 넘어 보험산업 전반을 발전시키는 방향으로 의견을 모아달라"고 요청했다. 새 회계제도(IFRS17)에 대해선 금융당국과 업계가 함께 노력한 결과, 관련 주요 회계이슈가 정리됐다고 평가했다. 그는 "앞으로 계리감독 선진화 로드맵을 추진할 예정"이라며 "보험업계도 실효성 있는 보험계리가정 관리 체계를 만들 수 있도록 협조해 주시고, 앞으로도 긴밀하게 소통해 나가자"고 했다. 이 자리에서 보험사 CEO들은 그간 당국이 규제 합리화, IFRS17 안정화 등에 노력해 준 것에 감사를 표하면서 보험업계가 지나친 경쟁이나 단기 이익에만 몰두해 생긴 여러 문제를 해결해 나가야 한다는 점에 공감했다. 그러면서 향후 건전성 유지와 소비자 보호, 내부통제 강화 및 조직문화 쇄신 등을 위해 최선을 다하겠다고 밝혔다. 또 보험회사의 책무구조도 연착륙을 위한 제도적 지원과 부수업무 및 자회사 규제 완화 등을 요청하고, 보험개혁회의를 통해 발표된 과제들과 실손보험 개혁방안 등을 차질없이 추진해 줄 것을 건의했다. 이날 이 원장은 보험사 CEO 간담회 이후 기자들과 만난 자리에서 삼성생명의 삼성화재 자회사 편입 승인 신청에 대해 "실질적 의미의 지배구조에는 아무런 영향이 없다"고 언급했다. 그는 "삼성생명의 화재 자회사 편입은 밸류업 과정에서 기계적으로 늘어난 지분율(15% 이상)을 지금의 법령하에서 합리적으로 모순점을 해소하기 위해 진행하는 것"이라고 설명했다. 이어 "(자회사 편입) 내용을 보면 실제로 실질적 의미의 지배구조에는 아무런 영향이 없고, 지분율이 20%에 안 미치는 이상 지분법 적용 대상이 아니기 때문에 회계적으로 사실 효과에서 큰 차이가 없다"며 "실질적 지배력 차이라든가 내지는 회계적으로 아무런 차이가 없다"고 강조했다. 앞서 지난 13일 삼성생명이 삼성화재를 자회사로 편입하기 위해 금융위원회에 승인을 신청하면서 금감원은 심사에 착수했다. 삼성화재는 주주환원 확대를 위해 4월 중 자사주를 소각할 계획이다. 이렇게 되면 삼성화재의 최대 주주인 삼성생명의 지분율(현재 14.98%)이 법상 한도인 15%를 초과하게 된다. 현재 보험사는 금융위로부터 자회사 편입 승인을 받은 곳만 15% 이상의 지분을 보유할 수 있다. 이런 문제를 해결하고자 삼성생명은 별도 법인인 삼성화재를 자회사로 편입하려는 것이다. 이 원장은 "실제로 저희가 심사하는 것도 예를 들어 지급여력비율(킥스·K-ICS), 유동성 비율 등 주로 경영상의 재무 요건들을 보고 있는 것"이라며 "원칙은 준수하되 신속하게 논란이 없도록 준비 중"이라고 덧붙였다. 그는 보험사들의 킥스 등 자본적정성 관리와 관련한 제도개선에 대해선 "보험사들이 후순위채 등 보완자본 발행을 통해 지금 많이 노력을 하고 있는데, 실제로 이자 부담 문제라든가 수익성 등 관리 이슈가 있을 수 있다"고 설명했다. 그러면서 "방향성 자체는 기본자본 비율, 보통주 자본과 관련된 건 별도로 챙기면서 자원의 질을 높이는 두 가지 트랙 방향으로 갈 것"이라며 "대신 킥스를 일률적으로 양적으로 맞추기 위해서 과도하게 손실을 발생시키기보다 (규제를) 어느 정도 완화하는 게 합리적이지 않을까 생각한다"고 말했다. 이 원장은 올해 보험업권 첫 정기검사 대상으로 한화생명과 현대해상이 된 것과 관련해선 "정기검사 대상이 되는 회사를 염두에 두고 드리는 말씀은 아니다"라며 "경영인정기보험(CEO보험) 절판마케팅 등 여러 이슈에 대해서 주목하고 있다"고 말했다. 이어 "정기검사 등을 통해서 보험사뿐 아니라 연계된 법인보험대리점(GA) 등의 판매망 점검을 하고, 과징금이나 과태료도 재량 내에서 최대한 제재를 할 것"이라고 했다. 아울러 "실제로 보험사라든가 보험사의 어떤 관리상 문제라든가 이런 게 있게 되면, 단순히 실무 책임자나 보험 설계사에 대한 문책을 넘어 이런 일이 벌어지도록 구조적으로 방치된 것들에 대해 책임을 묻겠다"고 말했다. 그는 "결국 과도한 경쟁으로 인해 모두가 실질적 부가가치 창출 없이 상품구조를 왜곡하거나 하는 그런 상황에서 벗어나 소비자들에게 혜택을 줄 수 있는 상품으로 실효적인 경쟁이 될 수 있게 할 것"이라고 덧붙였다. 금감원은 지난 24일 경영인정기보험 관련 점검 결과, 생명보험사에서 절판마케팅으로 인한 불건전 영업행위가 발생했다고 밝힌 바 있다. 이 원장은 롯데손해보험의 무·저해지 보험 해지율 가이드라인 적용과 관련해선 "지금 회계법인에서 감사를 진행 중"이라며 "회계법인에서 감독 원칙에 따라 제시된 원칙모형이나 예외모형 요건에 어느 쪽에 부합하는지 2~3월 중 판단할 것으로 알고 있다"고 말했다. 그는 금감원이 롯데손보 검사를 진행 중인 것에 대해 "검사과정에서 원칙모형은 되고 예외모형은 안 되고 이런 식의 기계적인 방향성을 갖는다기보다는, 예외 규정의 합리성과 관련해 소통하고 판단하겠다"고 말했다. 아울러 우리금융그룹의 동양생명·ABL생명 인수 관련 경영실태평가를 이달 말까지 마칠 수 있는지에 대해서는 "다음 기회에 말씀드리겠다"며 말을 아꼈다.2025-02-27 15:58:51
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MG손보 실사 무산…예보, 노조에 가처분 신청 고려 [이코노믹데일리] 메리츠화재의 MG손해보험 매각 실사가 노동조합 반대에 부딪혀 무산됐다. 예금보호공사는 주중 노조 측에 업무방해금지 가처분 신청 등 법적 대응에 나설 전망이다. 9일 금융권에 따르면 예금보험공사는 주중 실사 무산 관련 업무방해 금지 가처분 신청을 고려하고 있는 것으로 전해졌다. 예금보험공사 관계자는 "실사 무산 관련 업무방해 금지 가처분 내는 것을 준비 중"이라고 설명했다. 법원에서 가처분이 인용될 경우 MG손보 노조는 방해를 중단하고, 직원들은 실사 관련 자료 제공에 협조해야 한다. 다만 노조가 가처분 이의신청을 제기할 수 있다. 앞서 예보는 지난 2022년 4월부터 MG손보가 부실금융기관으로 지정된 후 3차례 걸쳐 공개 매각을 실시했다. 이후 메리츠화재가 지난해 12월 MG손보 인수를 위한 우선협상대상자로 지정됐지만 실사 절차에 난항을 겪고 있다. MG손보 노조가 고용 보장을 주장하며 실사에 반대하고 있기 때문이다. 메리츠화재는 인수를 자산부채이전(P&A) 방식으로 추진할 것으로 법적으로 고용승계를 준수해야 할 의무가 없다. P&A는 우량 금융기관에 부실금융기관의 자산과 부채를 인수하는 방식이다. 메리츠화재로 인수될 경우 MG손보의 대규모 구조조정이 불가피할 것으로 예상된다. 메리츠화재는 이달 7일 MG손보 본사에 실사장을 설치하려 했지만 MG손보 노조의 반발로 무산됐다. 배영진 MG손보 노조위원장은 "메리츠화재 측이 여전히 과도한 범주의 요구를 하고 있어 인정할 수 없다"면서 "예보가 법적 조처에 나선다면 노동자와 회사의 입장에서 성실히 대응해 해소할 예정"이라고 설명했다. 노조 측은 실사 전 과정 감독하고 실사 자료 반출 여부를 결정해야 한다고 주장하며, 메리츠화재 직원이나 실사 법인에 속한 MG손보 직원의 실사장 출입이 불가하다는 입장을 고수했다. 메리츠화재는 MG손보와 대치를 이어가다 결국 철수했다. 예보는 메리츠화재가 MG손보 인수를 포기할 경우 청·파산 등의 정리 대안을 준비하겠다고 밝혔다. MG손보가 청산 단계에 이르면 보험계약자 124만명의 피해가 우려된다. 보험사가 청산 시 보험계약자는 예금자보호법상 최대 5000만원 해약환급금이 보장되지만 이를 초과할 경우 손실 가능성이 있기 때문이다. 이들에게는 계약 해지로 해약환급금보다 적은 금액을 파산 배당으로 제공된다. 또 실손보험 등은 기존 보험과 동일한 조건으로 타 보험사에 재가입이 어려울 수도 있다. MG손보가 최종 청산절차까지 갈 경우 MG손보 임직원 600명은 실직하게 된다.2025-02-09 17:56:06
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'5세대 실손' 자기부담 커진다…비급여 통제 본격화 [이코노믹데일리] 과잉 진료에 따른 보험금 누수로 인해 적자를 내고 있는 실손의료보험(실손보험) 개혁안이 공개됐다. 비중증·비급여 항목의 자기부담을 높이고 보장한도를 축소하는 등 관리 강화에 나선다. 다만 암이나 뇌혈관, 심장질환, 희귀질환 등 중증환자의 경우는 현재 보장 수준을 유지하기로 했다. 9일 정부는 이날 오후 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책 토론회'를 열고 이런 방향성을 발표했다. 의료개혁특별위원회(의개특위)는 토론회를 통해 수렴한 의견들을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다. '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험은 당초 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위한 목적으로 출시됐지만, 과잉 진료와 의료 남용으로 인한 보험사기 등으로 얼룩지면서 보험금 누수, 선량한 가입자의 보험료 동반상승 등 문제가 발생했다. 이에 따라 보험사들은 매년 적자를 내고, 손해율마저 악화하고 있는 상황이다. 우선 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료를 손보기로 했다. 비급여 항목을 건강보험 체계로 편입하고, 관리급여를 신설해 진료 기준과 가격 등을 설정하고 관리한다. 본인부담률은 90~95%로 적용한다. 관리급여 항목은 아직 구체화하진 않았지만 비급여 진료비가 가장 높은 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등이 유력하다. 또 미용이나 성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께할 경우 급여 진료까지 모두 본인이 비급여로 부담하게 하는 병행진료 급여 제한도 추진한다. 대신 꼭 필요한 치료일 땐 급여를 인정해 주는 별도 기준을 마련하기로 했다. 아울러 비중증·비급여 보장은 제한하고, 중증에 집중하는 5세대 실손보험의 윤곽도 나왔다. 현행 4세대 실손보험은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하고 있다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%다. 5세대 실손보험은 우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 차등화하고, 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하기로 했다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30~60%다. 이때 실손보험 자기부담률도 같은 수준으로 적용하면 환자는 9~36%를 내게 된다. 기존엔 건보 본인부담률에 실손보험 자기부담률 20%를 적용해 환자는 6~12%를 부담해 왔다. 다만 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자는 그대로 자기부담률 20%만 적용한다. 또 그간 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하기로 했다. 이와 함께 5세대 실손보험 초기엔 중증 비급여만 보장하고, 내년 6월 이후 비급여 관리 상황을 살핀 뒤 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다. 특약으로 들어가는 비급여 의료비 보장의 경우 중증과 비중증을 구분해 보상한도, 자기부담률, 출시 시기를 달리한다. 다만 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 자기부담률은 현행 30%에서 50%로 상향된다. 여기에 보험금 미지급 사유도 확대되고, 비급여 이용량에 따른 할인·할증제도 적용한다. 이에 더해 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화할 계획이다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 더 면밀히 들여다보겠단 의미다. 이번 개편안이 적용되지 않는 1·2세대 실손보험 초기 가입자에 대해서는 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 계약 재매입을 추진할 예정이다. 1세대 654만건, 2세대 928만건 등 전체의 44%(1582만건)를 차지하는 초기 실손 가입자가 5세대로 넘어오지 않으면 실손보험의 근본적 개혁이 어려워지기 때문이다. 반면 업계에선 의료기관마다 천차만별인 비급여 가격과 적정 진료기준 관련해 구체적인 제시가 없는 것이 아쉽단 분위기다. 보험업계 관계자는 "단순 상품 구조 개선보단 비급여 의료비에 대한 자세한 대책이 먼저 마련돼야 개혁안 효과가 있을 것"이라고 언급했다.2025-01-09 16:39:05
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새해 금융권 키워드 '상생·디지털'…달라지는 제도는 [이코노믹데일리] 지난해 부채 증가와 금리 상승으로 소상공인과 기업들의 금융 부담이 큰 가운데 비상계엄 이후 탄핵 정국 위기까지 겹쳐 금융시장 안정화가 시급한 상황이다. 올해 금융당국과 업권은 실물경제 역량 제고를 위해 상생금융 차원으로 소상공인 금융 지원을 강화하고, 디지털 기술을 활용해 소비자가 금융 서비스를 더 쉽게 이용할 수 있게 할 예정이다. 1일 금융권에 따르면 올해부터 소상공인·자영업자 등 취약계층 대상 맞춤형 채무조정이 실시되고, 예금보호한도도 기존 5000만원에서 1억원으로 상향된다. 아울러 대체거래소가 출범함에 따라 투자자 편익까지 기대되고 있다. 금융위원회는 4개 분야 27개 항목의 금융제도가 변경된다고 밝혔다. 크게 △누적된 부담은 덜어주고, 지원은 강화되고 △금융 이용이 더 편리·저렴해지고, 더 안전해지며 △금융회사는 튼튼해지고, 혁신은 가속화되고 △자본시장이 건전해지고, 투자기회는 늘어난다. ◆금융당국, 소비자 지원·기업 혁신 고도화 먼저 소상공인 채무조정 프로그램인 '새출발기금' 신청대상은 2020년 4월부터 2024년 11월까지 사업을 영위한 소상공인으로 대상이 확대되고, 새출발희망프로젝트 이수 후 취업·창업에 성공하는 경우 공공정보를 즉시 해제해 정상적인 금융생활 복귀를 지원한다. 기초수급자와 중증장애인 등 취약계층을 대상으로 연체 기간이 1년 이상인 500만원 이하 장기채무에 대해선 1년 상환유예를 먼저 지원하고, 상환능력이 개선되지 않으면 원금을 100% 감면하는 '소액 취약채무자 채무면제'도 실시된다. 청년도약계좌의 경우 이달부터 정부 기여금이 월 최대 2만4000원에서 3만3000원으로 확대되며 3년 이상 가입 유지시에도 비과세 및 기여금이 지원된다. 청소년, 디지털취약계층 등이 보다 편리하게 금융 서비스를 이용할 수 있도록 '마이데이터 2.0'도 실시한다. 법정대리인의 동의 없이 마이데이터를 이용할 수 있는 청소년의 연령이 기존 19세 미만에서 14세 미만으로 하향되고, 오프라인 영업 활성화를 통해 디지털 취약계층의 마이데이터 가입과 조회·활용을 지원한다. 반도체 저리대출 프로그램이 본격 가동되면서 최저 2%대 국고채 금리로 반도체 설비 투자를 원하는 기업에 제공된다. 또 혁신적인 금융상품 개발이 원활히 이뤄질 수 있도록 금융권 정보기술(IT) 개발자의 재택근무(외부망 사용) 시 가명정보 활용이 가능해진다. ◆은행·카드 '상생' 초점…보험, 고객 편의성 '쑥' 은행들은 '은행권 소상공인 금융지원 방안'에 따라 연체 전 차주에 대한 장기 분할상환과 맞춤형 채무 조정을 강화한다. 폐업자 저금리·장기분할상환 프로그램(3~4월), 상생 보증·대출(4~7월) 등을 시행하고 은행권 컨설팅 서비스를 강화할 예정이다. 조용병 은행연합회장은 "지원 방안을 비롯한 비금융 플랫폼 서비스를 통해 소상공인과 취약부문을 체계적이고 지속적으로 지원하겠다"고 말했다. 이를 위해 은행의 비금융 플랫폼 사업 진출과 인공지능(AI)·블록체인 활용을 위한 제도 개선에도 집중한다. 착오송금 반환 지원 제도도 강화했다. 계좌번호 입력 실수 등 잘못 송금한 금액을 예금보험공사가 대신 반환받아 돌려주는 제도로, 반환 대상 금액을 기존 5000만원 이하에서 1억원 이하까지 확대하고, 신속한 반환 지원을 위해 수취인의 자진반환 요구 기간을 3주에서 2주로 단축한다. 은행이 구체적인 산정 기준 없이 부과하던 중도상환 수수료도 산정 방식을 개편한다. 중도상환 수수료에 자금운용 차질에 따른 기회 비용과 대출관련 행정·모집 비용 등 실비용만 부과하고 그 밖의 다른 비용 부과는 금지된다. 아울러 법인 고객도 오픈뱅킹을 이용할 수 있게 됐다. 오픈뱅킹은 폐쇄적 금융 시스템을 개방해 한 은행의 모바일 애플리케이션(앱)에서 다른 은행의 계좌 조회 및 이체까지 할 수 있게 만든 서비스다. 기존엔 2019년부터 개인(개인사업자 포함)만 해당 서비스 이용이 가능했지만, 올해부턴 법인 이용자도 오픈뱅킹으로 계좌 일괄 조회가 가능해졌다. 카드사들은 신용카드 수수료율을 인하한다. 영세·중소가맹점 우대수수료율을 2월 14일부터 매출액 구간별로 0.05∼0.1%p 내리기로 했다. 이번 우대수수료율 인하로 약 304만6000개의 영세·중소가맹점이 평균 8.7%, 약 178만6000개의 영세·중소 PG하위 사업자가 평균 9.3%의 수수료 부담을 경감받을 것으로 관측된다. 또 환자가 의료기관에서 직접 서류를 발급받아 보험사로 보내야 하는 번거로움 없이 의료기관에서 자동으로 실손보험금이 청구되는 실손보험 청구 전산화는 10월부터 전국 의원(7만개), 약국(2만5000개)까지 확대 시행된다. 서류 작업 등 업무가 줄어 행정 비용이 절감되고 소비자 편익 증대 등 효과가 기대된다. ◆국내 최초 대체거래소 3월 출범…공매도 재개 증권시장에서는 올해 상반기 대체거래소(ATS, Alternative Trading System) 출범과 공매도 재개를 앞두고 있다. 국내 첫 대체거래소인 '넥스트레이드'가 3월 출범할 예정이다. 넥스트레이드는 재작년 7월 금융위원회에 상장주식, 증권예탁증권 등에 대한 ATS 투자중개업 인가(예비)를 취득했고 지난달 본인가 신청을 완료했다. 1분기 대체거래소 출범에 따라 국내 주식시장도 복수경쟁 체제로 전환된다. 지난 1956년 한국거래소(당시 대한증권거래소)가 설립된 뒤 증권 거래를 독점적으로 맡아왔다. 현재 한국거래소는 정규장을 오전 9시부터 오후 3시 30분까지 6시간 30분간 운영한다. 대체거래소는 프리(Pre)마켓과 애프터(After)마켓을 추가로 운영해 12시간(오전 8시~오후 8시) 거래가 가능하다. 대체거래소 운영시간은 △프리마켓 오전 8시~8시 50분 △정규장 오전 9시~오후 3시 20분 △애프터마켓 오후 3시 30분~8시로 구분된다. 넥스트레이드는 한국거래소보다 매매체결 수수료를 20~40% 낮춰 투자자들의 수수료를 절감한다는 입장이다. 한국거래소의 수수료율은 0.0027%다. 국내주식 시장에서 공매도 제도가 3월 31일 재개된다. 금융당국은 지난 2023년부터 대규모 불법 공매도 사례를 적발한 뒤 공매도를 금지해 왔다. 무차입공매도를 예방하고 사후 점검할 수 있는 전산시스템이 구축되고, 공매도 목적의 대차거래 상환기간은 기관과 개인 모두 90일(연장 포함 12개월)로 통일한다. 더불어 4월 23일부터 불공정거래와 불법공매도 행위자를 대상으로 계좌 지급이 정지되고 금융투자상품 거래와 상장사 임원 선임·재임이 불가해진다. 금융당국은 지난 12월 31일부터 상장사 자사주 제도개선을 위한 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 개정안을 시행했다. 상장사 인적분할 시 자사주에 신주를 배정할 수 없고, 자사주 보유·처분 등 과정에 대한 공시를 대폭 강화한다. 올 1분기에는 퇴직연금 로보어드바이저 일임형 서비스가 출시된다. 서비스 출시로 퇴직연금 수익률 제고와 근로자의 노후 소득재원 확충에 기여할 것으로 기대된다. 오는 2분기부터 공모펀드(50인 이상 불특정 다수에게 공개적으로 자금을 모아 운영하는 펀드)를 상장지수펀드(ETF)처럼 편리하고 저비용으로 거래할 수 있는 상장거래 서비스도 출시된다.2025-01-02 06:00:00
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![[신년사] 이병래 손해보험협회장 실손·자동차보험 문제 해결 방안 마련](https://image.ajunews.com//content/image/2024/12/31/20241231142449706654.jpg)
이병래 손해보험협회장 "실손·자동차보험 문제 해결 방안 마련" [이코노믹데일리] 이병래 손해보험협회장은 "2025년에도 손해보험산업이 맞이한 상황은 녹록지 않다"며 "실손의료보험과 자동차보험의 보험금 누수 문제 해소, 소비자 신뢰 회복 등 산적해 있는 문제들을 해결하기 위해 관심과 역량을 집중하겠다"고 밝혔다. 31일 손해보험협회에 따르면 이병래 회장은 이날 발표한 신년사에서 "현재 손해보험산업의 중심 축인 실손보험과 자동차보험의 구조적 문제 해결을 위해 앞장서야 한다"며 이같이 말했다. 이 회장은 "실손상품을 합리적으로 개편해 나가는 한편 의료개혁특위 논의 등을 통해 비중증 과잉 비급여 항목에 대한 관리를 강화하고, 자동차보험의 불필요한 보험금 누수를 방지하기 위해 향후치료비 등 경상환자 제도개선 방안을 관계부처와 협의해 조속히 마련할 것"이라고 설명했다. 이어 "강화된 회계 및 건전성 규제에 발맞춰 경영 전반의 리스크를 철저히 점검하고 상품 설계 기준 등을 합리적으로 정비함으로써 안정적 수익 기반을 확보해 나가겠다"고 덧붙였다. 그는 급변하는 디지털 생태계에 뒤처지지 않도록 끊임없이 혁신해야 한다고도 강조했다. 이 회장은 "전기차, 도심형항공기(UAM), 트램 등 새롭게 등장하는 모빌리티 산업분야에서 발생 가능한 위험을 보장하는 상품의 개발을 지원하고 헬스케어, 요양서비스 등 보험업과 시너지가 나는 연계 상품 및 서비스가 제공되도록 자회사‧부수업무 확대 등 규제 완화를 적극 추진해 나가겠다"고 설명했다. 아울러 "보험금 분쟁과 관련이 없는 단순 민원은 협회에서 처리할 수 있도록 관련 인프라를 구축해 신속한 민원서비스를 제공하고, 실손보험 청구 전산화의 확산을 적극적으로 지원해 보험금 청구의 편의성을 획기적으로 제고하겠다"고도 했다. 소비자뿐만 아니라 국민 모두에게 신뢰받는 손해보험산업을 만들어가기 위해서다. 이 회장은 임직원들에게 "몽골 속담에 '바람이 거셀수록 독수리는 높이 난다'는 말이 있다"며 "시시각각 불확실성이 생겨나는 상시적 위기(Permacrisis) 상황에 마주해 있으나, 우리 임직원 모두 위기에 굴하지 않고 끊임없는 변화와 혁신의 자세로 다가오는 미래를 철저히 준비한다면 손해보험산업은 새로운 도약을 맞이할 수 있을 것"이라고 당부했다.2024-12-31 15:47:04
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적자에 분쟁까지 '눈덩이'…탄핵 정국에 발목 잡힌 '실손보험 개혁' [이코노믹데일리] 탄핵 정국 여파로 보험업계 숙원 사업인 '실손의료보험 개혁'에 제동이 걸렸다. 비급여 항목 과잉진료로 인한 보험금 누수 문제해결이 시급한 가운데 보험사 손실과 소비자 피해에 대한 우려가 제기되고 있다. 25일 금융권에 따르면 최근 금융당국이 연내 선보이려던 실손보험 개혁안 발표는 무기한 연기됐다. 앞서 금융위원회와 보건복지부는 지난 19일 의료개혁특별위원회(의개특위)와 함께 공청회를 열고 비급여·실손보험 개선안, 의료사고 안전망 구축 등이 포함된 의료개혁 2차 실행방안을 발표하려 했다. 개혁안 발표가 미뤄진 데는 비상계엄 당시 포고령에 담긴 '의료인 처단' 표현에 반발한 의사 및 의료단체들이 의개특위 참여를 중단하면서다. 이어 대통령 탄핵안 가결 등 정치 불확실성이 커지면서 의료개혁 논의는 사실상 중단됐다. '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험은 당초 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위한 목적으로 지난 1999년 출시됐다. 하지만 과잉 진료와 의료 남용으로 인한 보험사기 등으로 얼룩지면서 매년 적자를 내고, 손해율마저 악화했다. 이에 금융당국과 보험사는 실손보험 정상화를 위해 1세대부터 4세대까지 여러 차례 개편에 나서면서 자기부담금과 보험료를 높이고, 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목 보장은 축소했지만 상황은 녹록지 않았다. 4세대 실손보험은 이전 세대보다 자기부담금이 높고 보험료 할인·할증이 강화되면서 진료비 대비 비급여 비율은 낮았지만, 과잉진료 유인은 여전히 존재하고 있다. 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액과 통원 횟수 한도를 설정하고 있으나 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 경우가 많아서다. 실제 4세대 실손보험 환자들 가운데 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원, 상급종합병원 환자들 대비 높다. 아울러 손해율도 지난 2021년 61.2%에서 지난해 115.9%로 크게 악화하면서 비급여 관리의 실효성에 대한 지적이 나온다. 비급여 항목 이용이 늘수록 보험사 손실은 증가하고, 이는 보험료 인상으로 연결돼 소비자 부담이 커지는 악순환이 반복되는 셈이다. 이렇게 되면 소득 수준에 따라 가입자 간 의료 서비스 격차도 더 벌어질 수 있다. 보험업계 관계자는 "과잉진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난 10월 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 하지만 탄핵 정국에 따라 무기한 연기되면서 보험사가 과잉진료 대응 방안을 강화하게 되면 소비자는 보험금 지급 기준에 대한 불만이 높아질 수 있어 상호 간 신뢰가 부서질 위험성이 커졌다. 한국소비자원에 따르면 지난 2021년부터 올해 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로, 신청 사유는 대부분 실손보험금 지급 거절로 인한 불만인 것으로 나타났다. 치료 유형별로 보면 백내장 수술과 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 항목과 관련한 부지급 또는 일부 지급 사례가 많았다. 아울러 실손보험 손해율 심각성에 따라 내년 실손보험료는 평균 약 7.5% 오른다. 상품에 따라 1세대는 평균 2%, 2세대는 평균 6%, 3세대는 평균 20%, 4세대는 평균 13% 인상률이 반영될 예정이다. 다만 갱신주기·종류·연령·성별 및 보험사별 손해율 상황 등에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 달라진다.2024-12-26 06:00:00
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尹 탄핵 가결...1년간 이어온 '의정갈등' 새로운 해결책 나올까 [이코노믹데일리] 윤석열 대통령 탄핵소추안이 지난 14일 국회에서 가결되면서 대표 국정과제였던 의료개혁 정책방향에 관심이 쏠리고 있다. 특히 의대 정원 확대와 필수의료 강화 등 주요 정책이 탄핵으로 동력을 상실했기에 의료계혁 정책 재정립이 필요하다는 목소리가 높아지고 있다. 윤 대통령이 추진한 의료개혁의 핵심은 △의료인력 확충 △지역의료 강화 △의료사고 안전망 구축 △보상체계 공정성 제고로 구성된 ‘필수의료 정책 패키지’였다. 이 가운데 윤 대통령은 의료인력 확충과 지역의료 강화를 이유로 내년 의대 정원을 올해(3113명)보다 1497명 늘린 4610명으로 확정하며 의사 부족 문제를 해결하고자 했다. 하지만 이 과정에서 ‘의정갈등’이라는 결과를 초래했다. 정부는 이 같은 증원이 의사 부족 문제를 해결하고, 지역·필수의료 분야의 위기를 완화할 것이라 주장했지만 의료계는 "교육과 수련 환경의 질이 떨어진다"고 강하게 반발했다. 전공의·교수들은 사직서를 제출하고 2025년도 의대 증원 철회를 요구하는 등 강경 대응에 나섰다. 그러나 이미 수시 합격자가 발표된 상황에서 이를 뒤집기 어렵다는 게 교육부의 입장이다. 교육부는 “입시가 진행 중이어서 정원 조정이 늦었다”고 설명했다. 정원 조정을 위해선 보건복지부와 교육부 간 협의를 거쳐야 하며 한국대학교육협의회(대교협) 심의와 대학별 수정안을 통해 새로운 모집 요강을 발표해야 하는 등 물리적 제약이 크다. 의료계는 탄핵 정국을 계기로 2025학년도 의대 정원 확대 백지화를 다시 요구하며 정책 변경을 압박하고 있다. 전국의과대학교수 비상대책위원회(전의비)는 16일 성명을 통해 "의대 증원이 고착화되면 의학교육과 의료 정상화는 더욱 어려워진다"고 철회를 촉구했다. 전의비는 국회와 정부를 향해 “윤석열 정부의 '사이비 의료개혁'을 중단하고 의대 증원을 원점에서 재검토해 현 사태를 수습하라"며 "의대 입시 선발 절차를 일시 중단하고 대학별 상황에 맞는 감원 대책을 논의하라"고 요구했다. 또한 "내년에는 올해 휴학한 24학번까지 포함해 기존 정원의 2배를 교육해야 하는 초유의 상황"이라며 "예과 1학년 선발을 대폭 줄이거나 중단하는 것이 올바른 결정"이라고 강조했다. 전의비는 "여야를 떠나 국회와 정부가 대승적 차원에서 대책을 마련하라"며 "수수방관한다면 의대와 수련병원의 위기는 돌이킬 수 없을 것"이라고 경고했다. 이 외에도 윤 대통령이 추진한 전문병원 확대, 실손보험 개선 등의 의료개혁 과제는 탄핵 정국으로 인해 차질이 불가피하다는 관측이 나온다. 대통령 직속 의료개혁특별위원회의 활동 중단과 예산 확보 어려움도 문제로 지적된다. 일각에서는 탄핵 정국으로 인해 정부 주도의 개혁 동력이 사라질 가능성이 크며 이에 따라 의료개혁은 사회적 합의를 바탕으로 재설계 될 필요성이 제기되고 있다. 그러나 여야 간 협치를 통해 새로운 방향을 모색해야 하지만 정치적 갈등 속에서 단기적인 성과를 내기는 어려울 것으로 보인다. 특히 당분간 대행 체제에서 의사결정이 제한될 수밖에 없어 조기 대선으로 새 정부가 구성되기 전까지는 의료개혁의 방향성이 명확히 정립되기 어렵다는 전망이 우세하다.2024-12-19 06:00:00
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4세대 실손도 과잉진료 못 막았다…보험료 또 오르나 [이코노믹데일리] 비급여 관리를 위해 이전 세대보다 자기부담금을 높이고 보험료 할인·할증을 강화한 '4세대 실손의료보험(실손보험)'이 실제로 비급여 진료 억제에 어느 정도 효과적인 것으로 나타났다. 하지만 과잉진료는 여전한 것으로 드러나 보험료 인상으로 이어지지 않도록 비급여 진료비 관리 방안 필요성이 제기된다. 27일 보험연구원의 '4세대 실손보험 비급여 진료 현황'에 따르면 2021년 1월부터 지난해 말까지 염좌 및 긴장 환자 7732명의 국내 대형 손해보험사에 대한 실손보험금 청구 현황을 분석한 결과, 진료비 대비 비급여 비율이 평균적으로 단체 실손 53.4%, 2세대 실손보험 52.8%로 높게 집계됐다. 반면 4세대 실손보험은 48.9%로 비교적 낮았다. 이는 4세대 실손보험이 이전 세대 실손보험들 대비 자기부담비율이 급여와 비급여 모두 상향된 데다, 도수치료나 영양제 주사 등 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목에 대한 보장을 축소한 영향으로 풀이된다. 진료 시 가입자가 내야 할 부담금이 높아지면 자연스럽게 의료 이용량이 줄어들게 된다. 또 비급여 진료량에 따라 내야 할 보험료를 할인·할증해 줘 병원을 자주 방문하지 않거나 비급여 항목을 거의 사용하지 않으면 할인 혜택을 받아 보험료를 절감할 수 있다. 반면 비급여 항목을 많이 사용할수록 할증으로 인해 보험료 부담도 커지는 것이다. 앞서 1세대 실손보험의 경우 자기부담금이 없는 구조로 과잉진료 문제점이 제기돼 왔다. 다만 비급여 관리의 실효성에 대한 우려는 지속되는 모양새다. 3~4세대 실손보험은 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액과 통원 횟수 한도를 설정하고 있지만 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 등 과잉진료 유인이 존재하는 상황이다. 실제 4세대 실손보험 환자들 가운데 진료받은 환자의 진료비와 비급여 진료비는 의원이나 종합병원, 상급종합병원 환자들 대비 높다. 특히 상위 25%에 해당하는 비급여 진료비도 4세대 실손보험 가입자는 74만445원으로 1~3세대(53만~67만원) 가입자보다 높았다. 이는 과잉진료 가능성이 크다는 뜻이다. 아울러 4세대 실손보험 손해율도 지난 2021년 61.2%에서 지난해 115.9%로 크게 악화했다. 이에 전문가들은 4세대 실손보험의 지속적인 비급여 관리 방안 모색이 필요하다고 조언한다. 전용식 보험연구원 선임연구위원은 "비급여 물리치료나 주사제 등에서 발생하는 과잉진료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다"며 "실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상을 여러 기간으로 분산하고, 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려해야 한다"고 설명했다. 그러면서 "중장기적으로 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 검토할 필요가 있다"고 말했다. 자동차보험에서 경상으로 분류되는 염좌 및 긴장 환자의 건강보험 진료비는 60만원 정도인데, 자동차보험 환자의 의과 치료비는 30만원 대에 불과하기 때문이다. 즉 동일한 증상이지만 진료비가 두 배 차이 나는 셈이다. 그는 "통상 자동차보험 환자의 상해 특수성으로 치료가 어렵고 진료비가 높아야 하는데, 실손보험을 보유한 건강보험 환자의 진료비가 비급여로 더 높게 나타났다"며 "인구 고령화로 의료비 지출이 커지고 있는 만큼 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리도 검토해야 한다"고 덧붙였다.2024-11-27 17:48:49
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실손보험 비급여, 정형외과로 줄줄…안과는 '뚝' [이코노믹데일리] 실손보험 적자 요인으로 꼽히는 비급여 진료가 올해 상반기 정형외과와 가정의학과에서 가장 많이 발생한 것으로 나타났다. 반면 백내장 과잉수술로 비급여 진료비 비율이 가장 높았던 안과는 급감했다. 5일 보험업계에 따르면 5대 손해보험사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재) 기준 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9439억원으로 집계됐다. 이는 전년 동기보다 8.3% 늘어난 규모다. 이중 급여 지급금은 2조875억원, 비급여 지급금은 2조8564억원에 달했다. 비급여 지급보험금 비율은 지난해 57.6%에서 올해 상반기 57.8%로 소폭 증가했다. 주요 진료과목 중 정형외과와 가정의학과의 비급여 진료비 비율이 각각 71.0%, 70.4%로 가장 높았다. 이들 두 과목의 보험금은 전체 보험금 중 22.5%를 차지했는데, 이용 빈도가 큰 도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 집중된 영향이다. 반면 기존에 백내장 과잉수술 등으로 2022년 비급여 비율 76.9%까지 차지했던 안과는 실손보험 보상 기준이 강화되면서 지난해 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 비급여 비율이 크게 줄었다. 비급여 지급 보험금도 2022년 4564억원에서 지난해 547억원, 올 상반기 314억원으로 나타났다. 지난 2022년 당시 '입원 치료 필요가 없다'는 대법원판결이 나오면서 백내장 과잉 진료가 감소했기 때문이다. 하지만 최근 정형외과 등으로 비급여가 옮겨지면서 반복되는 쏠림 현상을 방지해야 한단 지적이 나온다. 가격 규제, 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용 등 대책 마련이 필요한 상황이다. 김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 지난해 하반기 비급여 자료 분석 결과, 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어졌다. 도수치료는 중앙값이 9만원, 최댓값이 150만원이었고 체외충격파 치료는 중앙값이 7만원, 최댓값은 50만원이었다. 보험업계 관계자는 "과잉 진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난달 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 이어 지난 4일에도 "상급종합병원 구조 전환과 비급여·실손보험 개혁을 속도감 있게 추진해 나가고, 향후 5년간 30조원 이상을 투입해 의료 개혁 과제를 차질 없이 뒷받침할 것"이라고 언급했다.2024-11-06 11:17:45
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실손보험금, 이제 앱으로 받는다…참여 병원은 늘려야 [이코노믹데일리] 보험업계의 숙원 사업으로 불리던 실손보험 청구 간소화(전산화)가 15년 만에 시행됐다. 환자가 의료기관에서 직접 서류를 발급받아 보험사로 보내야 하는 번거로움 없이 의료기관에서 자동으로 실손보험금이 청구된다. 다만 의료기관 참여율이 50%대에 불과해 '반쪽짜리 제도'라는 지적도 나온다. 30일 금융위원회에 따르면 실손보험 청구 전산화는 환자가 보험금을 받기 위해 의료기관에 직접 방문해야 하는 불편함을 없앤 것이 골자다. 환자가 병원·약국 등에 요청만 하면 진료비 계산서 등 보험금 청구에 필요한 서류를 전자문서 형태로 전문중계기관(전송대행기관)을 통해 바로 보험사에 전달하는 방식이다. 그동안은 환자가 의료기관에서 직접 종이 서류를 받아 보험사에 제출해야 했기 때문에 그 점이 번거로워 보험금 청구를 포기하는 경우가 많았다. 이에 따라 실손보험금 미청구 규모는 연간 3000억원에 달했다. 지난해 윤창현 전 국민의힘 의원이 국민건강보험공단과 함께 분석한 결과, 연간 미청구 실손보험금 추산액은 △2021년 2559억원 △2022년 2512억원 △2023년 3211억원으로 집계됐다. 보험업계는 실손보험 청구 간소화가 시행되면 서류 작업 등의 업무가 줄어 행정 비용 절감 및 소비자 편익 증대 등 효과가 있을 것으로 전망해 왔다. 보험사 관계자는 "실손보험은 가입자가 약 4000만명에 달해 '제2의 국민건강보험'으로 불린다"며 "애플리케이션(앱) 하나로 실손 청구를 간편하게 할 수 있게 되면서 보험 가입자들의 편의성 제고와 권익 증진이 확대될 것"이라고 설명했다. 해당 서비스는 보험개발원이 운영하는 '실손24' 앱에 로그인한 후 보험계약에서 병원과 진료일자 및 내역을 선택하면 청구서를 작성할 수 있다. 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 등 주요 서류를 전자문서로 전송한다. 병상 30개 이상 병원과 보건소에서는 이달부터, 병상 30개 미만의 의원과 약국에서는 내년 10월 25일부터 시행한다. 문제는 병원들의 참여율이 낮다는 것이다. 현재 실손보험 청구 전산화에 참여한 의료기관은 대상 기관 7725개 중 4223개로, 참여율은 54.7%에 그치고 있다. 이런 요인으로는 실손보험 청구 전산화에 필요한 전자의무기록(EMR) 시스템 도입이 꼽힌다. EMR은 전자문서 형태로 환자 진료기록 등을 작성·보관할 수 있는 시스템이다. 실손보험 청구 전산화가 가능하려면 병원이 EMR 시스템을 도입해야 한다. 대형병원의 경우 자체 개발한 EMR이 있지만, 여력이 안 되는 중·소형 병원은 상용 EMR 업체에 비용을 지불하고 이용해야 한다. 그간 EMR 업체와 보험업계의 비용 부담 이견으로 상용 EMR을 사용하는 병원들의 참여가 저조했다. EMR 업체는 전송 건당 100원의 수수료를 요구하는데, 보험업계 입장에선 연간 100억원의 추가 부담이 생기기 때문이다. 최근 보험업계가 EMR 시스템 구축비·확산비 등 약 1200만원의 예산을 편성했고, 설치 비용으로 50억원가량의 예산을 추가키로 하면서 EMR 업체와의 협상은 진전을 보였다. 이에 따라 지난달 말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 보였다. 그럼에도 의료기관의 낮은 참여율로 '반쪽짜리 제도'란 논란이 일자 대통령실이 나섰다. 윤석열 대통령은 지난 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시했다. 윤 대통령은 이날 국무회의에서 "의료개혁 2차 과제로 예정돼 있는 비급여와 실손보험 개혁도 추진 속도를 높여야 한다"며 "비급여와 실손보험이 공적 보험인 건강보험과 조화를 이루지 못하면 밑 빠진 독에 물 붓기와 다름없으므로 금융위원장과 보건복지부 장관은 실손보험 개선안을 연내 마련하라"고 주문했다. 금융당국은 서비스 미참여 병원들과 소통을 강화해 참여를 독려하고, 참여를 확정한 병원의 경우 실손24 앱과의 연내 연계를 적극 추진해 나갈 예정이다.2024-10-31 06:00:00
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![[기자수첩] 손바닥으로 하늘 가리는 GM](https://image.ajunews.com/content/image/2025/03/20/20250320182759531950_518_323.jpg)