2024.11.25 월요일
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실손보험 비급여, 정형외과로 줄줄…안과는 '뚝' [이코노믹데일리] 실손보험 적자 요인으로 꼽히는 비급여 진료가 올해 상반기 정형외과와 가정의학과에서 가장 많이 발생한 것으로 나타났다. 반면 백내장 과잉수술로 비급여 진료비 비율이 가장 높았던 안과는 급감했다. 5일 보험업계에 따르면 5대 손해보험사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재) 기준 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9439억원으로 집계됐다. 이는 전년 동기보다 8.3% 늘어난 규모다. 이중 급여 지급금은 2조875억원, 비급여 지급금은 2조8564억원에 달했다. 비급여 지급보험금 비율은 지난해 57.6%에서 올해 상반기 57.8%로 소폭 증가했다. 주요 진료과목 중 정형외과와 가정의학과의 비급여 진료비 비율이 각각 71.0%, 70.4%로 가장 높았다. 이들 두 과목의 보험금은 전체 보험금 중 22.5%를 차지했는데, 이용 빈도가 큰 도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 집중된 영향이다. 반면 기존에 백내장 과잉수술 등으로 2022년 비급여 비율 76.9%까지 차지했던 안과는 실손보험 보상 기준이 강화되면서 지난해 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 비급여 비율이 크게 줄었다. 비급여 지급 보험금도 2022년 4564억원에서 지난해 547억원, 올 상반기 314억원으로 나타났다. 지난 2022년 당시 '입원 치료 필요가 없다'는 대법원판결이 나오면서 백내장 과잉 진료가 감소했기 때문이다. 하지만 최근 정형외과 등으로 비급여가 옮겨지면서 반복되는 쏠림 현상을 방지해야 한단 지적이 나온다. 가격 규제, 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용 등 대책 마련이 필요한 상황이다. 김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 지난해 하반기 비급여 자료 분석 결과, 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어졌다. 도수치료는 중앙값이 9만원, 최댓값이 150만원이었고 체외충격파 치료는 중앙값이 7만원, 최댓값은 50만원이었다. 보험업계 관계자는 "과잉 진료나 비급여 보험금 청구로 실손보험 적자가 매년 늘고 있다"며 "특히 비급여 항목은 규제가 없어 의료기관별 가격 차이가 천차만별이라 악용되는 사례가 많기 때문에 국민들의 피해로 이어질 수 있어 규제가 시급하다"고 설명했다. 윤석열 대통령은 지난달 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다. 이어 지난 4일에도 "상급종합병원 구조 전환과 비급여·실손보험 개혁을 속도감 있게 추진해 나가고, 향후 5년간 30조원 이상을 투입해 의료 개혁 과제를 차질 없이 뒷받침할 것"이라고 언급했다.2024-11-06 11:17:45
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실손보험금, 이제 앱으로 받는다…참여 병원은 늘려야 [이코노믹데일리] 보험업계의 숙원 사업으로 불리던 실손보험 청구 간소화(전산화)가 15년 만에 시행됐다. 환자가 의료기관에서 직접 서류를 발급받아 보험사로 보내야 하는 번거로움 없이 의료기관에서 자동으로 실손보험금이 청구된다. 다만 의료기관 참여율이 50%대에 불과해 '반쪽짜리 제도'라는 지적도 나온다. 30일 금융위원회에 따르면 실손보험 청구 전산화는 환자가 보험금을 받기 위해 의료기관에 직접 방문해야 하는 불편함을 없앤 것이 골자다. 환자가 병원·약국 등에 요청만 하면 진료비 계산서 등 보험금 청구에 필요한 서류를 전자문서 형태로 전문중계기관(전송대행기관)을 통해 바로 보험사에 전달하는 방식이다. 그동안은 환자가 의료기관에서 직접 종이 서류를 받아 보험사에 제출해야 했기 때문에 그 점이 번거로워 보험금 청구를 포기하는 경우가 많았다. 이에 따라 실손보험금 미청구 규모는 연간 3000억원에 달했다. 지난해 윤창현 전 국민의힘 의원이 국민건강보험공단과 함께 분석한 결과, 연간 미청구 실손보험금 추산액은 △2021년 2559억원 △2022년 2512억원 △2023년 3211억원으로 집계됐다. 보험업계는 실손보험 청구 간소화가 시행되면 서류 작업 등의 업무가 줄어 행정 비용 절감 및 소비자 편익 증대 등 효과가 있을 것으로 전망해 왔다. 보험사 관계자는 "실손보험은 가입자가 약 4000만명에 달해 '제2의 국민건강보험'으로 불린다"며 "애플리케이션(앱) 하나로 실손 청구를 간편하게 할 수 있게 되면서 보험 가입자들의 편의성 제고와 권익 증진이 확대될 것"이라고 설명했다. 해당 서비스는 보험개발원이 운영하는 '실손24' 앱에 로그인한 후 보험계약에서 병원과 진료일자 및 내역을 선택하면 청구서를 작성할 수 있다. 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 등 주요 서류를 전자문서로 전송한다. 병상 30개 이상 병원과 보건소에서는 이달부터, 병상 30개 미만의 의원과 약국에서는 내년 10월 25일부터 시행한다. 문제는 병원들의 참여율이 낮다는 것이다. 현재 실손보험 청구 전산화에 참여한 의료기관은 대상 기관 7725개 중 4223개로, 참여율은 54.7%에 그치고 있다. 이런 요인으로는 실손보험 청구 전산화에 필요한 전자의무기록(EMR) 시스템 도입이 꼽힌다. EMR은 전자문서 형태로 환자 진료기록 등을 작성·보관할 수 있는 시스템이다. 실손보험 청구 전산화가 가능하려면 병원이 EMR 시스템을 도입해야 한다. 대형병원의 경우 자체 개발한 EMR이 있지만, 여력이 안 되는 중·소형 병원은 상용 EMR 업체에 비용을 지불하고 이용해야 한다. 그간 EMR 업체와 보험업계의 비용 부담 이견으로 상용 EMR을 사용하는 병원들의 참여가 저조했다. EMR 업체는 전송 건당 100원의 수수료를 요구하는데, 보험업계 입장에선 연간 100억원의 추가 부담이 생기기 때문이다. 최근 보험업계가 EMR 시스템 구축비·확산비 등 약 1200만원의 예산을 편성했고, 설치 비용으로 50억원가량의 예산을 추가키로 하면서 EMR 업체와의 협상은 진전을 보였다. 이에 따라 지난달 말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 보였다. 그럼에도 의료기관의 낮은 참여율로 '반쪽짜리 제도'란 논란이 일자 대통령실이 나섰다. 윤석열 대통령은 지난 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시했다. 윤 대통령은 이날 국무회의에서 "의료개혁 2차 과제로 예정돼 있는 비급여와 실손보험 개혁도 추진 속도를 높여야 한다"며 "비급여와 실손보험이 공적 보험인 건강보험과 조화를 이루지 못하면 밑 빠진 독에 물 붓기와 다름없으므로 금융위원장과 보건복지부 장관은 실손보험 개선안을 연내 마련하라"고 주문했다. 금융당국은 서비스 미참여 병원들과 소통을 강화해 참여를 독려하고, 참여를 확정한 병원의 경우 실손24 앱과의 연내 연계를 적극 추진해 나갈 예정이다.2024-10-31 06:00:00
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보험도 AI 시대…빠르고 편하게 '맞춤 가입' [이코노믹데일리] 금융권이 디지털 전환에 속도를 내는 가운데 보험사들도 인공지능(AI)을 활용한 특허 및 서비스를 내놓고 있다. 상담부터 상품 가입 전 과정, 상품 개발 등에 AI를 적용하면서 직원 업무 효율성과 고객 편의성 제고가 기대된다. 18일 보험업계에 따르면 최근 한화생명이 올해 1월 업계 최초로 도입한 '1대다(多)' 모바일 화상상담 서비스가 특허청으로부터 'BM(Business Method)' 특허를 획득했다. BM 특허는 정보통신기술(ICT)과 사업 아이디어를 결합해 혁신적인 경영이나 마케팅 기법을 개발했을 때 부여되는 특허다. 취득 시 발명특허에 대한 독점, 배타적 권리를 갖게 된다. 기존 방식은 거주지가 다른 계약 관계자들이 일정을 맞춰 고객센터를 방문해야 하는 불편함이 있었는데, 한화생명의 모바일 화상상담 서비스를 이용하면 제각각 원하는 장소에서 필요한 업무를 처리할 수 있다. 한화생명 관계자는 "다수의 계약 관계자가 동시에 모바일로 업무를 진행할 수 있는 이번 특허 기술로 디지털 고객 서비스 제공의 폭을 넓혔다"고 말했다. KB손해보험은 AI 기술을 활용한 위험 탐지·예측 플랫폼 운영 기업인 '모아데이타'와 손잡고 AI 기반 보험 서비스 개발에 나선다. KB손보와 모아데이타는 '보험 산업의 AI 기반 디지털 전환 가속화'를 목표로 △보험금 부당 청구 탐지 및 사기 적발 △고객 맞춤형 보험 상품 개발 및 보장 제안 △실손보험 청구 간소화에 따른 데이터 정비 등 다양한 분야에서 협력할 예정이다. 최근 마이데이터 서비스 출시, 금융사 망분리 규제 완화, 실손보험 청구 간소화 시행 등 데이터 활용을 위한 정책적 환경이 조성되고 있다. 이에 따라 데이터 분석 및 활용에 강점을 지닌 전문 기업과의 협업을 통한 신규 서비스 및 상품 출시에 대한 기대도 커지는 분위기다. KB손보 관계자는 "이번 모아데이타와의 협력으로 당사가 보유한 보험 데이터와 AI 기술을 결합해 고객에 차별화된 혜택을 제공하겠다"고 전했다. 디지털보험사인 교보라이프플래닛생명(교보라플)은 옴니채널(소비자가 온·오프라인, 모바일 등 다양한 경로로 상품을 검색·구매할 수 있도록 한 서비스) 세일즈 성과 증대를 위해 '생성형 AI 기반 채팅상담 세일즈플랫폼'을 구축한다. 교보라플은 고객이 옴니채널로 혼자서도 쉽고 편리하게 보험에 가입하고, 최적화된 보험을 추천받을 수 있도록 지원하는 '옴니채널 세일즈플랫폼'을 구축하고 있다. 그 일환으로 고객 상담 시 더 빠르고 정확한 개인 맞춤 상담이 가능할 수 있도록 전문상담사를 지원하는 '생성형 AI 기반 채팅상담 세일즈플랫폼' 개발에 나선다. 이를 통해 가입 도중 적절한 고객 응대가 진행되지 못해 이탈했던 고객 수를 줄여 보험 판매 성과를 개선할 계획이다. 교보라플 관계자는 "당사는 설계사 수수료 없는 알뜰보험을 모토로, 고객에게 불필요한 비용은 없애고 혜택은 강화해 생명보험의 가치를 더 많은 사람이 손쉽게 누릴 수 있도록 고객의 가입 여정을 획기적으로 개선할 것"이라고 설명했다. 디지털 금융 시대에 도래한 보험사들의 AI 특허·서비스 경쟁은 더 치열해질 것으로 전망된다. 이런 추세에 보험연수원도 'AI 기획위원회'를 설치해 AI와 디지털 금융혁신을 선도하고 보험산업의 미래를 이끌어 갈 인재 양성을 적극 추진하겠다고 밝혔다. 하태경 보험연수원장은 "AI, 핀테크, 블록체인 등 혁신기술이 융합된 신금융 교육으로 보험업계와 소비자 모두의 역량을 한층 높이겠다"고 언급했다.2024-09-19 06:06:00
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KB손보, 모아데이타와 'AI 기반 보험 서비스 개발' 업무협약 [이코노믹데일리] KB손해보험이 인공지능(AI) 기술을 활용한 위험 탐지·예측 플랫폼 운영 기업인 모아데이타와 손잡고 AI 기반 보험 서비스 개발에 나선다고 20일 밝혔다. KB손보는 지난 19일 오후 서울 강남구 역삼동에 위치한 KB손보 본사에서 모아데이타와 AI 기반 보험 서비스 연구 개발 및 사업화를 위한 업무협약을 체결했다. 이 자리에는 구본욱 KB손보 사장과 한상진 모아데이타 사장 및 양사의 주요 관계자들이 참석했다. 이번 업무협약을 통해 KB손보와 모아데이타는 보험 산업의 AI 기반 디지털 전환 가속화를 목표로 협업 체계를 구축한다. 양사는 앞으로 △보험금 부당 청구 탐지 및 사기 적발 △고객 맞춤형 보험 상품 개발 및 보장 제안 △실손보험 청구 간소화에 따른 데이터 정비 등 다양한 분야에서 협력할 예정이다. 최근 마이데이터 서비스 출시, 금융사 망분리 규제 완화, 실손보험 청구 간소화 시행 등 데이터 활용을 위한 정책적 환경이 조성되고 있다. 이에 따라 데이터 분석 및 활용에 강점을 지닌 전문 기업과의 협업을 통해 신규 서비스와 상품 출시에 대한 기대도 높아지고 있다. 구본욱 사장은 "이번 모아데이타와의 업무협약을 통해 KB손보가 보유한 보험 데이터와 AI 기술을 결합해 고객에게 차별화된 혜택을 제공할 예정"이라며 "앞으로도 AI 혁신 서비스를 통해 새로운 미래 가치를 창출하고, 다양한 고객 맞춤형 보험 서비스를 선보일 것"이라고 말했다.2024-08-20 11:23:11
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디지털보험사 '울상'…하나·신한EZ손보 줄줄이 적자 [이코노믹데일리] 금융지주 계열사인 신한EZ손해보험과 하나손해보험이 여전히 적자를 기록하고 있다. 디지털 보험사로서 획기적인 역할이 기대됐지만 상품 포트폴리오와 판매 채널 한계에 직면한 것으로 풀이된다. 12일 보험업계에 따르면 올해 상반기 신한금융의 디지털 손해보험사인 신한EZ손해보험은 60억원의 적자를 냈다. 차세대 정보기술(IT) 시스템 구축에 따른 비용 증가가 적자 요인으로 보인다. 신한EZ손보는 지난 2022년 출범 이후 적자가 지속돼왔다. 하나금융 계열인 하나손해보험도 같은 기간 156억원의 당기순손실을 기록했다. 지난해보다 적자 폭을 20억원 줄였지만 여전히 적자다. 장기보험 판매 확대를 위해 IT 인프라 구축 비용이 증가한 점과 자동차보험 손해율이 악화한 영향이 컸다. 아직 보험사를 보유하지 않은 우리금융을 제외한 4대 금융지주(KB·신한·하나·NH농협) 계열 보험사 중에서 두 디지털 손보사만 적자 행진이다. 특히 지주 손보사 중 KB손해보험의 올 상반기 당기순이익은 5720억원으로 전년 동기 대비 9% 늘었다. 디지털 보험사가 적자를 지속하는 요인으로는 비대면 영업이 활성화된 타 금융업권과 달리 보험업계는 아직 대면 영업 영향이 큰 점 때문으로 꼽힌다. 보험연구원은 지난해 생명보험과 손해보험의 대면 가입률이 각각 99.4%, 93.8%에 달한다고 밝혔다. 따라서 비대면 가입률은 생보 0.6%, 손보 6.2%에 불과한 셈이다. 디지털 보험사는 통신판매 전문보험사로서 보험업법상 수입보험료의 90% 이상을 온라인 채널(전화·우편·온라인)에서 비대면으로 영업해야 한다. 판매 채널이 한정적이다 보니 소액 단기보험(미니보험) 등 보험료가 저렴하고 일회성으로 끝나는 상품 위주로 판매할 수밖에 없어 이익 창출이 어렵다. 통상 보험사들은 가입 기간이 길고 수익성 제고에 유리한 장기 보험을 중심으로 판매한다. 실제 회계제도(IFRS17) 안에서 장기 보험은 수익 창출 기대가 높은 보장성보험에 해당한다. IFRS17은 부채 평가를 원가가 아닌 시가로 평가해 보험사들은 부채로 인식되는 저축성보험 대신 보장성보험 판매 확대에 나서기도 했다. 이에 신한EZ손보와 하나손보도 상품 포트폴리오에 장기 보험 상품의 비중을 확대하면서 실적 개선에 나섰다. 신한EZ손보는 최근 '신한 이지로운 실손보험'과 '신한 이지로운 유병력자 실손보험'을 출시해 디지털 손보사 중 최초로 실손보험을 내놨다. 올해 초에는 장기 보장 상품으로 '신한 이지로운 건강보험', '신한 SOL 주택화재보험' 등을 선보이기도 했다. 하나손보도 장기 보험 비중을 확대하고 법인보험대리점(GA)을 활용한 대면 영업을 강화했다. 특히 통신 수단을 이용한 비대면 영업을 90% 이상으로 유지해야 하는 통신판매전문보험사가 아닌 종합손해보험사의 라이선스(인가)를 보유하고 있어 장기보험을 늘릴 수 있었다. 올해 초 '하나 가득담은 3.5.5 간편 건강보험' 등 건강보험 상품을 지속해서 출시하고 있다. 앞서 지난해 말에는 삼성화재에서 GA사업부장과 장기보험부문장 등을 역임한 배성완 하나손보 사장을 선임했다. 전문가들은 플랫폼 중심 운영으로 소비자 편의성을 보장하면서 '보험업계의 메기' 역할을 할 것으로 기대를 모은 디지털 보험사들에 불리한 영업 환경을 개선해야 한다고 제언한다. 이정우 보험연구원 연구위원은 "(디지털 보험사는) 거래 편의성을 높이고 판매 비용을 줄이는 사업 모형인 만큼 국내 보험 산업에 정착한다면 새로운 경쟁과 혁신에 기여할 수 있을 것으로 기대된다"며 "소규모거나 위험 노출이 낮은 회사가 시장에서의 입지를 넓혀 나갈 수 있도록 제도 개선 방안을 논의할 필요가 있다"고 말했다. 다만 보험업계 일각에서 장기 보험은 대체로 상품 약관 내용이 어렵고 가입 절차가 복잡해 대면 영업이 대세인 만큼 디지털 손보사의 성장과 수익성 개선에 한계가 있을 것이라고 본다. 업계 관계자는 "보험사 입장에서는 IFRS17 도입에 따라 보장성 상품 판매를 늘리는 게 필요한데 아직 복잡한 상품 설명 때문에 설계사들의 대면 영업이 중요할 수밖에 없다"며 "(디지털 보험사들의 경우) 판매 채널에 제한이 있고 고연령층은 디지털에 익숙하지 않기 때문에 진입 장벽이 높아 불리하다"고 설명했다.2024-08-12 10:58:03
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4세대 실손, 7월부터 이용량에 따라 보험료 차등 적용 [이코노믹데일리] 다음 달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 이용량에 따라 비급여 보험료 할인이 적용된다. 4세대 실손의료보험의 비급여 과잉 진료를 막겠다는 취지다. 6일 금융위원회·금융감독원은 오는 7월부터 비급여 과잉 진료를 막고자 4세대 실손보험의 비급여 보험료를 5등급으로 나눠 적용한다고 발표했다. 이에 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상~150만원 미만에는 100%, 150만원 이상~300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 각각 할증될 예정이다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 보험료를 약 5% 안팎으로 할인하며 수령액이 100만원 미만인 경우 기존 보험료가 그대로 적용된다. 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적이 기준이 된다. 금융당국은 이번 보험료 차등 적용에 따라 5% 내외 할인 혜택을 받는 비중이 62.1%이지만 할증 대상자는 1.3% 수준이라고 관측했다. 나머지 36.6%는 기존 보험료가 그대로 유지될 예정이다. 할인 대상자의 보험료 할인을 위한 자금은 할증 대상자의 할증액으로 보충할 계획이다. 취약계층의 의료접근성을 높이고자 비급여 보험료 할인·할증 등급을 정할 때 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 배제된다. 보험사는 비급여 보험금 조회시스템을 마련해 운영한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사 웹사이트나 애플리케이션(앱)에서 비급여 보험금 수령액, 보험료·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청에 필요한 서류 등에 대해 확인 가능하다. 지난 2021년 7월 출시된 4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여·비급여로 나눠 손해율에 따라 매년 보험료가 산정된다. 비급여 보험료 차등 적용은 3년 유예를 시행하면서 7월 1일 후 보험료 갱신 시점부터 실시된다. 전체 실손보험 중 4세대 보험이 차지하는 비율은 10.5%다.2024-06-06 17:07:51
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