충치 진단 후 치아보험 가입, 보험금 지급 '불가'

[이코노믹데일리] 최근 질병·상해·간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화되면서 보험 가입자와 보험사 간 분쟁이 지속적으로 증가하자 금융당국이 주의를 당부했다.

3일 금융감독원은 '질병·상해보험 등 제3보험 관련 유의사항'을 발표하고, 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있다고 밝혔다. 치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철·보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급된다.

또 스스로 치아를 발치한 후 치과를 방문해 치과에서 임플란트 치료를 받으면 보철치료비를 보상받기 어렵다. 치아보험의 보철치료비 보험금을 지급받으려면 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치한 후 보철치료를 받아야 한다.

아울러 기존에 치료받은 크라운·브릿지·임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우 보험금 지급이 불가하다. 또 브릿지·임플란트는 영구치 발치 개수에 따라 보험금이 산정된다.

간병보험과 관련해서는 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지 구분해야 한다.

상해치료를 위해 입원한 기간 중 질병치료를 병행했더라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 질병입원일당 보험금은 보상받지 못한다. 또 수술보험금은 약관에서 정하는 수술 정의에 해당하는 처치를 받은 경우만 보험금이 지급된다.

금감원 관계자는 "보험 가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다"고 강조했다.