30일 금융위원회에 따르면 실손보험 청구 전산화는 환자가 보험금을 받기 위해 의료기관에 직접 방문해야 하는 불편함을 없앤 것이 골자다. 환자가 병원·약국 등에 요청만 하면 진료비 계산서 등 보험금 청구에 필요한 서류를 전자문서 형태로 전문중계기관(전송대행기관)을 통해 바로 보험사에 전달하는 방식이다.
그동안은 환자가 의료기관에서 직접 종이 서류를 받아 보험사에 제출해야 했기 때문에 그 점이 번거로워 보험금 청구를 포기하는 경우가 많았다. 이에 따라 실손보험금 미청구 규모는 연간 3000억원에 달했다. 지난해 윤창현 전 국민의힘 의원이 국민건강보험공단과 함께 분석한 결과, 연간 미청구 실손보험금 추산액은 △2021년 2559억원 △2022년 2512억원 △2023년 3211억원으로 집계됐다.
보험업계는 실손보험 청구 간소화가 시행되면 서류 작업 등의 업무가 줄어 행정 비용 절감 및 소비자 편익 증대 등 효과가 있을 것으로 전망해 왔다. 보험사 관계자는 "실손보험은 가입자가 약 4000만명에 달해 '제2의 국민건강보험'으로 불린다"며 "애플리케이션(앱) 하나로 실손 청구를 간편하게 할 수 있게 되면서 보험 가입자들의 편의성 제고와 권익 증진이 확대될 것"이라고 설명했다.
해당 서비스는 보험개발원이 운영하는 '실손24' 앱에 로그인한 후 보험계약에서 병원과 진료일자 및 내역을 선택하면 청구서를 작성할 수 있다. 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 등 주요 서류를 전자문서로 전송한다. 병상 30개 이상 병원과 보건소에서는 이달부터, 병상 30개 미만의 의원과 약국에서는 내년 10월 25일부터 시행한다.
문제는 병원들의 참여율이 낮다는 것이다. 현재 실손보험 청구 전산화에 참여한 의료기관은 대상 기관 7725개 중 4223개로, 참여율은 54.7%에 그치고 있다. 이런 요인으로는 실손보험 청구 전산화에 필요한 전자의무기록(EMR) 시스템 도입이 꼽힌다.
EMR은 전자문서 형태로 환자 진료기록 등을 작성·보관할 수 있는 시스템이다. 실손보험 청구 전산화가 가능하려면 병원이 EMR 시스템을 도입해야 한다.
대형병원의 경우 자체 개발한 EMR이 있지만, 여력이 안 되는 중·소형 병원은 상용 EMR 업체에 비용을 지불하고 이용해야 한다. 그간 EMR 업체와 보험업계의 비용 부담 이견으로 상용 EMR을 사용하는 병원들의 참여가 저조했다. EMR 업체는 전송 건당 100원의 수수료를 요구하는데, 보험업계 입장에선 연간 100억원의 추가 부담이 생기기 때문이다.
최근 보험업계가 EMR 시스템 구축비·확산비 등 약 1200만원의 예산을 편성했고, 설치 비용으로 50억원가량의 예산을 추가키로 하면서 EMR 업체와의 협상은 진전을 보였다. 이에 따라 지난달 말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 보였다.
그럼에도 의료기관의 낮은 참여율로 '반쪽짜리 제도'란 논란이 일자 대통령실이 나섰다. 윤석열 대통령은 지난 29일 열린 제46회 국무회의에서 연말까지 실손보험 개선안을 마련하라고 지시했다.
윤 대통령은 이날 국무회의에서 "의료개혁 2차 과제로 예정돼 있는 비급여와 실손보험 개혁도 추진 속도를 높여야 한다"며 "비급여와 실손보험이 공적 보험인 건강보험과 조화를 이루지 못하면 밑 빠진 독에 물 붓기와 다름없으므로 금융위원장과 보건복지부 장관은 실손보험 개선안을 연내 마련하라"고 주문했다.
금융당국은 서비스 미참여 병원들과 소통을 강화해 참여를 독려하고, 참여를 확정한 병원의 경우 실손24 앱과의 연내 연계를 적극 추진해 나갈 예정이다.
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